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Richterhammer auf Tisch

BGH-Urteil: Millionen Patientenverfügungen wirkungslos

Kommentar von Dr. med Paul Brandenburg, Geschäftsführer von DIPAT

Der Bundesgerichtshof (BGH) hat ein weitreichendes Urteil zu Patientenverfügungen und auch Vorsorgevollmachten gefällt. Faktisch erklärt er alle für wirkungslos, die unpräzise Festlegungen zu Umfang und Grenzen “lebensverlängernder Maßnahmen” beinhalten. Dieses Problem trifft nach ärztlicher Erfahrung auf den ganz überwiegenden Teil aller in Deutschland bisher erstellten Verfügungen zu. 

7. September 2016

Es ging durch die Presse: Der Bundesgerichtshof hat im Juli 2016 die Patientenverfügung einer Frau für unwirksam erklärt, weil deren Inhalt zu ungenau war (Az XII ZB 61/16). Für die Betroffene kann dies bedeuten, dass sie weiterleben muss, obwohl sie dies eventuell in ihrem Gesundheitszustand nicht mehr möchte. Diese Folge wäre tragisch. Das Urteil ist aber auch aus ärztlicher Sicht trotzdem richtig. Denn die Patientenverfügung der Betroffenen ließ großen Zweifel darüber entstehen, was genau sie gewollt hat.

Gleiche Präzision für Patientenverfügung wie Vorsorgevollmacht verlangt

Das BGH-Urteil betraf die von der Frau genutzte „christliche Patientenverfügung“. Fast alle anderen Vorlagen nicht-ärztlicher Anbieter sind inhaltlich jedoch im Wesentlichen identisch und bergen das gleiche Problem. Millionen Menschen bestätigt das Gericht damit, was die Ärzteschaft lange schon beklagt: Sie stehen ohne brauchbare Patientenverfügung da; egal wie viel oder wenig Geld sie bei Notaren, Verbänden, Kirchen oder vergleichbaren Einrichtungen ausgegeben haben. Ausreichend präzise Formulierungen sollten deshalb von Ärzten kommen, die in der Intensiv-, Notfall- und Palliativmedizin ebenso erfahren wie auf dem Laufenden sind. Neu ist aber auch für Fachleute die Erkenntnis, dass diese Unwirksamkeit aufgrund Ungenauigkeit ebenso auch Vorsorgevollmachten erfasst. Dieser letzte Punkt ging in den Medien bisher denn auch unter.

Der BGH hat klargestellt: Die Anforderung der konkreten Benennung einzelner medizinischer Maßnahmen gilt sowohl für die Patientenverfügung als auch für die Vorsorgevollmacht. Die neue Entscheidung des BGH ist im besten Sinne der Patienten. Sie trägt dem zentralen Problem mit Patientenverfügungen am Krankenbett Rechnung. Der Frage: Kann man als Arzt hinreichend sicher sein, dass der Verfügende sich der tödlichen Konsequenz seiner Wünsche bewusst war, als er sie vor Monaten aufschrieb? Genau dies ist bisher in den Phrasensammlungen deutscher Verfügungstexte regelhaft nicht der Fall. DIPAT hat auf die für die Praxis oftmals unzureichenden Formulierungen in diesen Textbausteinen bereits mehrfach hingewiesen.

Fachärztliche Präzision unerlässlich?

Das Urteil des BGH ist in seiner Bedeutung daher kaum zu überschätzen. Es richtet sich im vorliegenden Fall gegen eine der aus ärztlicher Sicht nutzlosesten Stanzen, die pauschale „Ablehnung lebensverlängernder Maßnahmen“. Was genau ein Mensch hierunter verstehen mag, in dem Augenblick als er seine Verfügung abfasst, ist unendlich vielfältig. War die künstliche Ernährung über eine Magensonde von der Betroffenen gemeint, als sie pauschal alles „lebensverlängernde“ ablehnte? Sowohl für diese Annahme wie auch für die gegenteilige gibt es allerlei gute Gründe. Auch die besten Argumente aber tun hier nichts zur Sache, so lange sie keinen Beweis liefern. Denn im wahrsten Sinne lebensentscheidend ist nur: Wusste die Frau damals selbst, was sie meinte, als sie Ihre Verfügung schrieb? War ihr klar, dass ein kleiner Plastikschlauch in ihrem Magen einmal eine „lebensverlängernde Maßnahme“ für sie würde? Die Antwort des Bundesgerichtshofes lautete: Man weiß es nicht.

Als Arzt kann man nur laut „Danke“ schreien. Denn zu genau dieser Antwort kommt man im Rettungsdienst und auf der Intensivstation tagtäglich. Ohne eine verlässliche Antwort aber kann man nichts „abschalten“, was den Patienten am Leben hält. Man machte sonst seinen eigenen Standpunkt zum Maßstab. Da es auch im vorliegenden Fall keine eindeutige Festlegung gab, hätte es auf Seiten der Behandelnden einer Auslegung bedürft. Aus der ärztlichen Praxis ist zu sagen: Wo immer diese Notwendigkeit eintritt, hat die Patientenverfügung bereits versagt. Denn wo immer Zweifel ist, wird ein Arzt sich eher für das Weiterleben entscheiden. Manchmal, weil er selbst in diesem Weiterleben selbst noch einen wünschenswerten Zustand sehen mag. Manchmal, weil die Weiterbehandlung der Klinik mehr Geld einbringt als das Sterben lassen. (Wie Kliniken bewusstlose Patienten ausnutzen, lesen Sie in diesem Artikel.) Oft aber auch, weil er im Fall eines Todes den Verfolgungseifer mancher Staatsanwälte fürchten muss. Kaum ein Intensivmediziner, der nicht schon gegen die eigene Überzeugung weiterbehandelt hat, weil er sich diesem Risiko nicht aussetzen wollte. Es ist zwar gering in seiner Wahrscheinlichkeit, aber potentiell vernichtend, wenn es eintritt.

Der trügerische Vorteil der Vorsorgevollmacht 

Wie in fast allen Fällen einer unwirksamen Patientenverfügung scheiterte die der Betroffenen daran, dass es einer Auslegung ihrer Wünsche bedeutet hätte. Kaum ein Arzt wird zu solcher Auslegung aus den genannten Gründen je bereit sein. Anders hätte es kommen können, wenn die Patientenverfügung konkret benannt hätte, unter welchen Umstanden die Verfasserin welche Behandlung nicht mehr wünscht. „Ich lehne jede Sondenkost ab, wenn ich mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit niemals wieder auf diese werde verzichten können. Ich weiß, dass diese Entscheidung meinen Tod bedeutet.“ Solch konkrete Aufzählung einzelner Situationen und Maßnahmen sind mühsam und umfangreich – und für medizinische Laien ohne Hilfe nicht zu leisten. Trotzdem sind sie spätestens seit diesem neuen Gerichtsurteil ohne Alternative. Auch die beste Aufzählung in einer Patientenverfügung werde aber unmöglich je alle Fälle abdecken können, wenden manche ein. Und weil das so sei, sagen sie weiter, sei eine Vorsorgevollmacht ohnehin besser. Mit der könne der Partner unklare Fragen entscheiden oder Angehörige. Im Falle der hier betroffenen Frau war diese Person eine Tochter. Sie erklärte, es sei eindeutig der Wunsch ihrer Mutter gewesen, die Sondennahrung zu stoppen. Auch die Hausärztin der betroffenen Frau bestätigte die Einschätzung der Tochter. Eine andere Tochter der Frau aber widersprach. Diese besaß selbst ebenfalls eine Vorsorgevollmacht und klagte erfolgreich vor Gericht darauf, das Abstellen zu verbieten. Auch diese Frau handelte vermutlich im festen Glauben, den Willen der betroffenen Frau zu verteidigen. Mit menschlichen Überzeugungen ist es eben so seine Sache.

Nur folgerichtig entschied der Bundesgerichtshof nun, dass man es auf Überzeugungen anderer nicht ankommen lassen kann und stellt fest, auch eine Vorsorgevollmacht muss so detailliert formuliert sein, dass eindeutig erkennbar ist, welche Fragen genau ein Bevollmächtigter entscheiden können soll. Generalklauseln sind genauso verboten wie in der Patientenverfügung. Leider enthielt aber auch die Vorsorgevollmacht der betroffenen Frau keine eindeutige Aussage zur Sondennahrung. Trotzdem ist auch dieser Gerichtsentscheidung aus ärztlicher Sicht nur zuzustimmen. Andernfalls wäre der Schutz des Patienten vor einer uninformierten Entscheidung ausgehebelt. Der BGH erklärt entsprechend eindeutig: „Der Vollmachttext (muss) es auch Dritten (bps. Ärzten) ermöglichen, zweifelsfrei nachzuvollziehen, dass es dem Willen des Betroffenen entspricht, dem Bevollmächtigten die Entscheidung (…) gerade auch in den (…) Situationen zu überantworten, in denen es buchstäblich um Leben oder Tod geht.“.

Patientenverfügung von spezialisierten Ärzten

Richtig ist: Auch eine noch so konkrete Verfügung kann nicht alles aufzählen, was die Natur an Krankheiten oder die Medizin an Behandlungen bereit hält. Sie muss es aber auch nicht. Die Zahl akut lebensentscheidender Behandlungen ist zwar lang, aber ebenso endlich wie die Liste der Krankheiten, die Menschen üblicherweise als unzumutbar empfinden. Eine wirksame Patientenverfügung kann den ganz überwiegenden Teil dieser Dinge abdecken und damit eine Sicherheit schaffen, die an die „absolute“ weit genug heranreicht. Deshalb sollte diese aus ärztlicher Hand kommen.

Fazit: Aus Sicht eines Notarztes und Intensivmediziners mag es an der deutschen Rechtsprechung viel zu kritisieren geben. Sie ist in „letzten Fragen“ zu oft praxisfern und ideologisch eingenommen gegen die Autonomie des Patienten. Dafür aber, dass der BGH von Patientenverfügungen größtmögliche Klarheit verlangt, ist er nur zu loben. Für die Vorsorgevollmacht gilt ab sofort das Gleiche.

Sie haben noch eine Frage zum Thema Patientenverfügung?

Stellen Sie uns Ihre individuelle Fragen. Rufen Sie uns an unter: 0341 392 935 60 (Mo-Fr 9-17 Uhr).

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Anmerkung: In einer früheren Fassung des Kommentars hieß es irrtümlich, die klagende Tochter habe keine Vorsorgevollmacht besessen.

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