Das Pflegegutachten verstehen

Nach der Begutachtung erstellt der Gutachter ein Pflegegutachten. Auf dieser Grundlage entscheidet die Pflegekasse, ob ein Pflegegrad anerkannt wird und welche Leistungen der pflegebedürftigen Person zustehen. Viele Antragsteller werfen zunächst nur einen Blick auf den bewilligten Pflegegrad. Dabei enthält das Gutachten zahlreiche Informationen, die zeigen, wie die Selbstständigkeit bewertet wurde und ob die Einstufung nachvollziehbar ist.

• Das Pflegegutachten wird nach der Begutachtung vom Medizinischen Dienst (MD) oder von Medicproof erstellt und geht an die Pflegekasse. Auf dieser Grundlage entscheidet sie, ob und welcher Pflegegrad anerkannt wird.
• In der Regel liegt dem Bescheid über den Pflegegrad das Gutachten mit bei. Sollte das Gutachten nicht beiliegen, sollten Sie dieses schnellstmöglich kostenlos bei der Pflegekasse anfordern.
• Bewertet wird die Selbstständigkeit in sechs Modulen, die unterschiedlich gewichtet werden.
• Aus den gewichteten Punkten ergibt sich eine Gesamtpunktzahl von 0 bis 100. Ab 12,5 Punkten gibt es einen Pflegegrad.
• Das Gutachten enthält auch Empfehlungen, zum Beispiel zu Hilfsmitteln, Rehabilitation und Wohnungsanpassung.
• Stimmt die Beschreibung nicht mit dem Alltag überein, lohnt es sich, das Gutachten genau zu prüfen und ggf. einen Widerspruch einzuglegen.

Das Pflegegutachten ist der schriftliche Bericht über die Begutachtung. Darin hält die Gutachterin oder der Gutachter fest, wie selbstständig die Person in verschiedenen Lebensbereichen ist, wo sie Unterstützung braucht und welcher Pflegegrad daraus folgt. Das Gutachten hat den Charakter einer Empfehlung: Die endgültige Entscheidung trifft die Pflegekasse. In der Praxis folgt sie dem Gutachten in aller Regel.

Viele Antragstellende werfen zunächst nur einen Blick auf den bewilligten Pflegegrad. Dabei enthält das Gutachten zahlreiche Informationen, die zeigen, wie die Selbstständigkeit bewertet wurde und ob die Einstufung nachvollziehbar ist.

Nach dem Begutachtungstermin erstellt der Gutachter ein schriftliches Gutachten und übermittelt es an die Pflegekasse. Die Pflegekasse prüft es und erlässt anschließend einen schriftlichen Bescheid. Darin wird mitgeteilt,

• ob ein Pflegegrad bewilligt wurde,
• welcher Pflegegrad anerkannt wurde,
• ab welchem Zeitpunkt Leistungen gewährt werden,
• welche Rechtsmittel gegen die Entscheidung möglich sind.

Leistungen gelten in der Regel ab dem Tag der Antragstellung. Die Pflegekasse soll innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang entscheiden. Die kürzeren Fristen für bestimmte Fälle erklären wir im Ratgeber zum Antrag. [Link einfügen]

Dem Bescheid liegt das Pflegegutachten nicht immer automatisch bei. Falls Sie es nicht erhalten haben, können Sie es bei Ihrer Pflegekasse kostenlos anfordern, am besten schriftlich oder per E-Mail. Privat Versicherte wenden sich an ihr Versicherungsunternehmen. Das Gutachten ist wichtig, um die Entscheidung nachvollziehen und gegebenenfalls Widerspruch einlegen zu können. Heben Sie es deshalb gut auf, auch für Beratungen und spätere Anträge.

Welche Leistungen Ihnen mit dem Pflegegrad zustehen, finden Sie in unserem Artikel zu Pflegeleistungen. [Link einfügen]

Wie die Begutachtung abläuft und wie Sie sich darauf vorbereiten, lesen Sie in unserem Ratgeber zur Begutachtung. [Link einfügen]

Je nach Gutachter und Pflegekasse kann die Gestaltung leicht variieren. Inhaltlich umfasst das Gutachten jedoch in der Regel folgende Bereiche:

Die Selbstständigkeit wird nicht als Ganzes beurteilt, sondern in sechs festgelegten Lebensbereichen, den sogenannten Modulen. Jedes Modul beschreibt einen Bereich, in dem eine Person mehr oder weniger Unterstützung braucht:

• Modul 1: Mobilität. Körperliche Beweglichkeit, zum Beispiel Aufstehen, Umsetzen, Gehen und Treppensteigen.
• Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten. Geistige Fähigkeiten wie Orientierung, Erinnerungsvermögen, Verstehen und Entscheiden.
• Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen. Zum Beispiel nächtliche Unruhe, Ängste, Aggressionen oder Weglauftendenzen.
• Modul 4: Selbstversorgung. Essen und Trinken, Waschen, Duschen, An- und Ausziehen, Toilettenbenutzung.
• Modul 5: Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen. Zum Beispiel Medikamenteneinnahme, Blutzuckermessung, Verbandswechsel und Arztbesuche.
• Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. Tagesablauf, Beschäftigung und Pflege sozialer Kontakte.

Ergänzend werden außerhäusliche Aktivitäten und die Haushaltsführung erfasst. Sie fließen nicht in die Berechnung des Pflegegrades ein.

Die Bewertung erfolgt anhand der sechs gesetzlich festgelegten Module:

Das Gutachten enthält für jedes Modul eine ausführliche Beschreibung der vorhandenen Einschränkungen sowie die daraus resultierende Punktebewertung. Was in den einzelnen Modulen geprüft wird, erklären wir im Ratgeber zur Begutachtung. [Link einfügen]

Jedes Modul wird zunächst einzeln bewertet. Anschließend werden die Ergebnisse entsprechend ihrer gesetzlichen Gewichtung zusammengeführt. Aus der Gesamtpunktzahl ergibt sich der Pflegegrad. Die Berechnung läuft in fünf Schritten:

1. Einzelne Kriterien bewerten. In jedem Modul werden mehrere Kriterien beurteilt, zum Beispiel „Aufstehen aus dem Bett“ oder „Waschen des Oberkörpers“.
2. Punkte je Modul addieren. Aus den Einzelwerten entsteht pro Modul eine Summe.
3. Gewichten. Die Modulwerte werden mit der jeweiligen Gewichtung in gewichtete Punkte umgerechnet.
4. Gesamtpunktzahl bilden. Die gewichteten Punkte aller Module ergeben zusammen höchstens 100 Punkte.
5. Pflegegrad zuordnen. Die Gesamtpunktzahl legt den Pflegegrad fest.

Es gibt außerdem eine besondere Bedarfskonstellation. Dabei kann Pflegegrad 5 auch unterhalb von 90 Punkten möglich sein, wenn ein spezifischer, außergewöhnlich hoher personeller Unterstützungsbedarf mit besonderen Anforderungen an die Pflegeversorgung vorliegt.

Bereits wenige zusätzliche Punkte können dazu führen, dass ein höherer Pflegegrad erreicht wird. Deshalb lohnt es sich, das Gutachten sorgfältig zu prüfen.

Für viele Fähigkeiten verwendet der Gutachter vier Bewertungsstufen:

Je höher der Grad der Unselbstständigkeit, desto mehr Punkte werden vergeben.

Im Bereich der kognitiven Fähigkeiten und bei Verhaltensweisen wird zusätzlich beurteilt, wie stark Fähigkeiten vorhanden sind beziehungsweise wie häufig belastende Verhaltensweisen auftreten. Bei krankheits- und therapiebedingten Anforderungen zählt vor allem, wie oft Maßnahmen wie Medikamentengabe oder Verbandswechsel nötig sind.

Lesen Sie das Gutachten möglichst vollständig durch, am besten gemeinsam mit der Pflegeperson, und vergleichen Sie die Beschreibungen mit dem tatsächlichen Alltag. Achten Sie insbesondere auf folgende Punkte:

• Sind alle Diagnosen berücksichtigt?
• Wurden körperliche Einschränkungen vollständig beschrieben?
• Wurden Gedächtnisprobleme oder Demenz berücksichtigt?
• Sind psychische Belastungen erwähnt?
• Wurden nächtliche Hilfen berücksichtigt?
• Sind Stürze oder Sturzgefahr dokumentiert?
• Wurde regelmäßige Unterstützung durch Angehörige richtig dargestellt?
• Stimmen die beschriebenen Fähigkeiten mit dem tatsächlichen Alltag überein?

Vergleichen Sie die Angaben außerdem mit Ihrem Pflegetagebuch und den Arztberichten. Abweichungen sind oft der wichtigste Ansatzpunkt, wenn Sie mit dem Ergebnis nicht einverstanden sind.

Viele Antragstellende schauen zuerst auf den bewilligten Pflegegrad oder die Gesamtpunktzahl. Mindestens genauso wichtig sind jedoch die Formulierungen im Gutachten. Sie zeigen, wie der Gutachter die Selbstständigkeit in den einzelnen Lebensbereichen eingeschätzt hat. Bereits kleine Unterschiede in der Bewertung können darüber entscheiden, ob ein höherer oder niedrigerer Pflegegrad vergeben wird.

Worauf sollten Sie bei den Formulierungen achten?

Lesen Sie das Gutachten aufmerksam und vergleichen Sie die Beschreibungen mit Ihrem Alltag. Zum Beispiel:

• Steht im Gutachten „Die Körperpflege erfolgt selbstständig.“, obwohl täglich Hilfe beim Duschen oder Waschen notwendig ist?
• Wird beschrieben „Der Versicherte bereitet Mahlzeiten eigenständig zu.“, obwohl Angehörige täglich kochen müssen?
• Heißt es „Die Medikamenteneinnahme erfolgt selbstständig.“, obwohl regelmäßig an die Einnahme erinnert oder diese übernommen werden muss?

Solche Abweichungen können die Bewertung beeinflussen.

Wird die Hilfe durch Angehörige ausreichend berücksichtigt?

Viele Unterstützungsleistungen werden mit der Zeit selbstverständlich. Dadurch werden sie während der Begutachtung manchmal nicht erwähnt. Fragen Sie sich:

• Wer erinnert an Medikamente?
• Wer bereitet Mahlzeiten zu?
• Wer hilft beim Anziehen?
• Wer begleitet zu Arztterminen?
• Wer organisiert den Tagesablauf?
• Wer steht nachts auf, wenn Hilfe benötigt wird?

Wenn diese Hilfen im Gutachten fehlen, bildet es den tatsächlichen Pflegebedarf möglicherweise nicht vollständig ab.

Werden gute und schlechte Tage realistisch dargestellt?

Viele Erkrankungen verlaufen nicht gleichmäßig. An manchen Tagen ist die Selbstständigkeit größer, an anderen deutlich eingeschränkt. Beispiele sind:

• Parkinson
• Multiple Sklerose
• rheumatische Erkrankungen
• Depressionen
• Demenz
• chronische Schmerzsyndrome

Das Gutachten sollte die Einschränkungen so beschreiben, wie sie überwiegend im Alltag auftreten, nicht nur an einem besonders guten Tag.

Sind alle Einschränkungen berücksichtigt?

Neben körperlichen Beeinträchtigungen können auch andere Faktoren die Selbstständigkeit erheblich einschränken, zum Beispiel:

• Vergesslichkeit
• Orientierungslosigkeit
• Konzentrationsstörungen
• Ängste
• Unsicherheiten beim Gehen
• Sturzgefahr
• Inkontinenz
• Seh- oder Hörbeeinträchtigungen
• Schmerzen
• Erschöpfung

Diese Aspekte sollten sich in den Beschreibungen der einzelnen Module wiederfinden.

Fragen Sie sich nach dem Lesen des Gutachtens:

• Würde eine außenstehende Person anhand dieser Beschreibung meinen Alltag richtig verstehen?
• Sind alle regelmäßigen Hilfen erwähnt?
• Entspricht die Bewertung meiner tatsächlichen Selbstständigkeit?
• Fehlen wichtige Einschränkungen oder werden sie verharmlost?

Wenn Sie mehrere Fragen mit „Nein“ beantworten, kann es sinnvoll sein, den Bescheid und das Gutachten genauer zu prüfen und gegebenenfalls Widerspruch einzulegen.

Tipp: Markieren Sie beim Lesen des Gutachtens alle Aussagen, die aus Ihrer Sicht nicht zutreffen. Ergänzen Sie daneben konkrete Beispiele aus Ihrem Alltag. Diese Notizen sind eine wertvolle Grundlage, falls Sie später Widerspruch gegen den Bescheid einlegen möchten.

Neben der Empfehlung zum Pflegegrad spricht der Gutachter häufig weitere Empfehlungen aus. Dazu gehören beispielsweise:

• Versorgung durch einen Pflegedienst
• Pflegehilfsmittel und Hilfsmittel, etwa Pflegebett, Rollator oder Hausnotruf. Unter bestimmten Voraussetzungen gilt eine solche Empfehlung zugleich als Antrag. Prüfen Sie das mit Ihrer Pflegekasse.
• Maßnahmen zur Wohnraumanpassung, zum Beispiel barrierefreier Badumbau oder Haltegriffe
• Rehabilitationsmaßnahmen
• Präventionsangebote
• Schulungen für pflegende Angehörige
• Hinweise zur Wiederholungsbegutachtung, wenn eine Besserung zu erwarten ist

Diese Hinweise können wertvolle Anregungen für die weitere Versorgung geben und sollten ebenfalls beachtet werden.

Falls Sie den Eindruck haben, dass der Unterstützungsbedarf nicht korrekt erfasst wurde oder der Pflegegrad zu niedrig ausfällt, prüfen Sie zunächst das Gutachten sorgfältig. Markieren Sie alle Stellen, die aus Ihrer Sicht nicht zutreffen, und vergleichen Sie diese mit Ihrem tatsächlichen Alltag. Hilfreich sind dabei Arztberichte, ein Pflegetagebuch oder Stellungnahmen von behandelnden Ärzten und Pflegefachkräften.

Wenn Sie weiterhin der Auffassung sind, dass die Entscheidung fehlerhaft ist, können Sie gegen den Bescheid der Pflegekasse Widerspruch einlegen. Dafür gilt eine Frist von in der Regel einem Monat nach Erhalt des Bescheids. Wie das Verfahren abläuft und worauf Sie achten sollten, erklären wir ausführlich in unserem Artikel zum Widerspruch. [Link einfügen]

Das Pflegegutachten ist weit mehr als eine Begründung für den Pflegegrad. Es dokumentiert, wie die Selbstständigkeit eingeschätzt wurde, wie der Pflegegrad zustande kommt und welche Empfehlungen ausgesprochen werden. Wer das Gutachten sorgfältig liest, mit dem Alltag abgleicht und aufbewahrt, kann die Entscheidung der Pflegekasse besser nachvollziehen und ist für Nachfragen, Folgeanträge und einen möglichen Widerspruch gut gerüstet.

Hinweis: Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und ersetzt keine individuelle Beratung.