Probleme im Krankenhaus 1/3: Profit vor Patientenwohl

Anfang September hat der Stern den Ruf von mehr als 200 Ärzten und medizinischen Organisationen in die Öffentlichkeit getragen: „Mensch vor Profit! Rettet die Medizin!”. Die Hintergründe dieser Forderung sind im Krankenhausalltag täglich spürbar: Der hohe ökonomische Druck sorgt dafür, dass statt der Fürsorge für die Patienten zunehmend finanzielle Interessen der Klinik über medizinische Behandlungen bestimmen. Dieser Zustand ist unhaltbar!

Teil 1 unserer Reihe „Probleme im Krankenhaus” beschäftigt sich mit der Frage, wie sich die Ökonomisierung des Gesundheitswesens auf den Alltag im Krankenhaus auswirkt.

Vor 16 Jahren wurde das Abrechnungssystem im Krankenhaus grundlegend reformiert. Eigentlich nur eine Formalie, könnte man als medizinisch unbedarfter Laie meinen. Wer aber vertrauter mit den Mechanismen im Gesundheitssystem ist, der weiß, dass eine solche Reform weitreichende Konsequenzen für die Gesundheitsversorgung nach sich ziehen kann. Exemplarisch hierfür sollen zwei Ärzte zitiert werden, die im Vorfeld der Reform die Brisanz dieser Maßnahme auf den Punkt gebracht haben:

In einem solidarisch finanzierten Sozialsystem gilt die Art des Umgangs mit leidenden Menschen immer noch als Kriterium für den Wert einer Gesellschaft. Kurzfristige Strategien oder längerfristig angelegte qualitative Umgestaltungen können dazu führen, dass dieses System Schaden nimmt. Es wird die entscheidende Prüfung sein, ob die Ökonomie mithilft, es zu erhalten, oder ob sie es zerstört.¹

Im Jahre 2019 bleibt nunmehr die bittere Bilanz, dass das deutsche Gesundheitswesen dieser Prüfung nicht gewachsen zu sein scheint. So beklagte etwa die Zentrale Ethikkommission der Bundesärztekammer schon vor Jahren eine zunehmende Ökonomisierung des Gesundheitswesens. Ökonomisierung liegt vor, „wenn betriebswirtschaftliche Parameter jenseits ihrer Dienstfunktion für die Verwirklichung originär medizinischer Aufgaben eine zunehmende Definitionsmacht über individuelle und institutionelle Handlungsziele gewinnen”². Das heißt, dass es für Kliniken und Ärzte immer wichtiger wird, finanzielle Gewinne zu verzeichnen, anstatt die Patienten optimal, individuell und bedarfsgerecht medizinisch zu versorgen.

Praktisch bedeutet dieser Umstand für die Patienten, dass sie einerseits einer Überbehandlung, andererseits aber auch einer Unterversorgung ausgesetzt sind.

Bei der Überbehandlung werden an Patienten besonders viele und invasive medizinische Maßnahmen durchgeführt. Dabei ist zweitrangig, ob diese Behandlungen wirklich das Beste für die Behandelten sind oder nicht – entscheidend ist, dass die Klinik so viele finanzielle Gewinne wie möglich erzielt:

• Immer wieder werden medizinische Eingriffe und Operationen, beispielsweise bei Hüft-, Knie- und Rückenbeschwerden³ durchgeführt, die gar nicht notwendig sind. Eventuelle Risiken, wie etwa die Entwicklung von Herzrhythmusstörungen durch Herzkatheteruntersuchungen, werden dabei zum finanziellen Wohle des Krankenhauses in Kauf genommen⁴.
• Notwendige Eingriffe, die man mit anderen Operationen koppeln könnte, werden bewusst auf separate Termine verleg. So kann eine Klinik mehrere Operationen bei einem Patienten abrechnen. Hierbei spricht man auch von der „Fragmentierung von Behandlungen”⁵.
• Medizinische Maßnahmen, bei denen teure Geräte zum Einsatz kommen, sind für Kliniken besonders attraktiv. Ein trauriges Paradebeispiel dafür sind mittlerweile dem Tode geweihte Beatmungspatienten geworden: Ihr Leid wird durch den Einsatz von Herz-Lungen-Maschinen oftmals unnötig verlängert, damit Krankenhäuser innerhalb kürzester Zeit zehntausende Euro einnehmen können⁶.

Zwar setzen auch diese Behandlungen stets das Einverständnis beziehungsweise keinen eindeutigen Widerspruch der Patienten (zum Beispiel im Rahmen einer Patientenverfügung) voraus. Zu bedenken ist dabei aber, dass die Behandelten in der Regel medizinische Laien sind. Ihnen fehlt das Fachwissen, um Ihre Gesundheitssituation selbst beurteilen zu können. Also können sie meist gar nicht anders, als dem Rat der Ärzte als medizinische Experten zu vertrauen.

Daneben gibt es auch den umgekehrten Fall der Unterversorgung. Dabei macht eine Klinik keine Kapazitäten für medizinische Maßnahmen frei, die eigentlich empfehlenswert wären – so kann sie Zeit und Geld sparen. Auch die Unterversorgung kann sich auf verschiedenste Weisen äußern:

• Der Druck, möglichst effizient zu arbeiten, führt dazu, dass zu wenig Zeit für ausführliche Arzt-Patienten-Gespräche und eine individuelle Fürsorge bleibt. Das kann soweit führen, dass zum Teil komplexe Eingriffe vermieden werden, um keine umfangreichen Aufklärungsgespräche führen zu müssen⁷. Der Aufbau von Vertrauen zwischen Arzt und Patient wird unter diesen Umständen deutlich erschwert.
• Manche Patienten werden zur Behandlung nicht in spezielle Zentren mit Experten verlegt, die ihnen besonders kompetent helfen könnten. Das liegt daran, dass die aktuell behandelnde Klinik finanziell von der Fallpauschale für die Schwerkranken profitieren kann⁸.
• Teilweise werden Patienten nach medizinischen Eingriffen auch zu früh wieder aus dem Krankenhaus entlassen. Das äußert sich dadurch, dass „sie noch nicht wieder gesund sind, noch Schmerzen haben beziehungsweise ihre Selbstständigkeit noch nicht wieder voll erlangt haben”⁹. Die Folge kann sein, dass ambulante Ärzte aus Mangel an Zeit, Geld oder Wissen eine einmal begonnene Behandlungen nicht adäquat weiterführen können. Der Genesungsprozess der Patienten kann sich dadurch verzögern¹⁰.

Diese Beispiele zeigen, dass die Versorgung von Patienten im Krankenhaus aktuell stark unter dem Druck, möglichst viel Geld zu verdienen, leidet. Das ist skandalös und mit dem Grundverständnis der ärztlichen Aufgabe, „der Gesundheit des einzelnen Menschen und der Bevölkerung”¹¹ zu dienen, nicht vereinbar. Aber auch die Mediziner selbst stehen dieser Entwicklung mehrheitlich kritisch gegenüber und haben im klinischen Alltag mit massiven Beeinträchtigungen zu kämpfen.

Das aktuelle Abrechnungssystem hat dazu geführt, dass die Krankenhäuser miteinander im Wettbewerb stehen. Die Gefahr, dass gerade die kleineren der fast 2000 deutschen Kliniken schließen müssen, ist allgegenwärtig. Das setzt die Mitarbeiter massiv unter Druck und hat einschneidende organisatorisch-strukturellen Veränderungen im Krankenhaus nach sich gezogen. Sie sind letztlich der Nährboden für die Qualitätsmängel in der Patientenversorgung:

• Um das finanzielle Überleben von Kliniken zu sichern, werden die Führungspositionen oftmals von Ökonomen besetzt. Sie sind auch den ärztlichen Leitern vorgesetzt und drängen darauf, genügend Profit zu erwirtschaften¹². So werden Zielvorgaben für bestimmte, finanziell attraktive oder weniger attraktive medizinische Maßnahmen festlegt, die das Handeln der Ärzte gegenüber den Patienten beeinflussen können.
• Weiterhin müssen alle Behandlungen detailliert dokumentiert werden, da sie am Ende des Krankenhausaufenthaltes für die Berechnung der Vergütung gebraucht werden. Der Verwaltungsaufwand hat sich somit entscheidend erhöht.
• Vor diesem Hintergrund bleibt für das Herzstück der ärztlichen Tätigkeit, also der Zuwendung und persönlichen Fürsorge gegenüber den Kranken, immer weniger Zeit. Das erschwert zum einen den Aufbau von Vertrauen zwischen Arzt und Patient. Zum anderen leidet aber auch der ganzheitliche Blick auf die Situation des Individuums darunter.
• Erwirtschaftet eine Klinik nicht genügend Geld, wird Personal gestrichen. Für die verbliebenen Ärzte bedeutet das nicht nur mehr Arbeit und Zeitmangel, sondern auch noch mehr psychischen Druck.

All diese Umstände rütteln empfindlich am Selbstverständnis von Krankenhäusern als Orten der Fürsorge und Ärzten als Helfern der Kranken. Der Freiburger Medizinethiker Giovanni Maio spricht hierbei von einer „ideelle(n) Verformung”¹³. Sie kann nicht nur die Motivation der stationär tätigen Ärzte senken, sondern auch Depressionen bis hin zur Berufsunfähigkeit auslösen¹⁴. Das deutsche Krankenhauswesen muss also dringend reformiert werden, um diese auf allen Seiten der Patientenversorgung herrschenden Missstände zu beheben.

In den nächsten Teilen unserer Reihe „Probleme im Krankenhaus” erfahren Sie noch mehr über die Hintergründe des wirtschaftlichen Drucks im Gesundheitssystem sowie den Widerstand der Mediziner gegen diese Fehlentwicklungen. Möchten Sie informiert werden, sobald die nächsten Artikel erscheinen? Dann können Sie sich hier für unseren Newsletter anmelden.

Als das Abrechnungssystem im Krankenhaus vor 16 Jahren reformiert wurde, ist der Ökonomisierung des Gesundheitswesens Tür und Tor geöffnet worden. Nun bestimmen anstelle der Fürsorge für den Patienten zunehmend wirtschaftliche Erwägungen von Kliniken über medizinische Behandlungen. So sind Patienten zum einen Überbehandlungen wie unnötigen Operationen ausgesetzt. Zum anderen gibt es eine Unterversorgung wie fehlende Zeit für Arzt-Patienten-Gespräche. Aber auch Ärzte leiden unter den gegenwärtigen Arbeitsbedingungen im Krankenhaus, die den Profit vor das Patientenwohl stellen. Dieser Zustand muss sich schnellstmöglich ändern.