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Krankenschwester behandelt bewusstlosen Patienten im Krankenbett

Patientenverfügung im Krankenhaus: Wichtige Fragen & Antworten

14 min Lesedauer

17. März 2020

Bei der Behandlung von schwerkranken Patienten im Krankenhaus sind Patientenverfügungen von besonderer Bedeutung. Denn diese Vorsorgedokumente können Ärzte über die Wünsche der Patienten informieren, wenn sie selbst sich nicht mehr mitteilen können. Trotzdem gibt es in der Praxis immer wieder Probleme bei der Umsetzung des Patientenwillens.

In diesem Artikel erfahren Sie

Haben Sie keine Zeit, sich den ganzen Artikel durchzulesen? Dann können Sie auch unsere Zusammenfassung lesen.

 

 

Warum brauche ich eine Patientenverfügung im Krankenhaus? 

 

Die Behandlung schwerkranker und schwerverletzter Patienten ist ein selbstverständlicher Bestandteil des Alltags im Krankenhaus. Insbesondere bei der Notfallversorgung und auf der Intensivstation werden jeden Tag tausende Patienten behandelt, die sich in Extremsituationen zwischen Leben und Tod befinden. 

Hier stehen Ärzte immer wieder vor der Herausforderung, trotz der schwierigen Umstände den Willen der Patienten bei allen Behandlungsentscheidungen zu berücksichtigen. 

Das medizinische Personal muss den Patientenwillen beachten

 

Welche Bedeutung das Selbstbestimmungsrecht der Patienten in der ärztlichen Praxis hat, wird in der Musterberufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte deutlich. Hier heißt es in § 7 Absatz 1: 

“Jede medizinische Behandlung hat unter Wahrung der Menschenwürde und unter Achtung der Persönlichkeit, des Willens und der Rechte der Patientinnen und Patienten, insbesondere des Selbstbestimmungsrechts, zu erfolgen. Das Recht der Patientinnen und Patienten, empfohlene Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen abzulehnen, ist zu respektieren.” (1)  

Unmittelbare Konsequenz dieses Behandlungsgrundsatzes ist, dass die Missachtung des Patientenwillens als Körperverletzung strafbar sein kann (2). Somit ist es für Ärzte nicht nur moralisch sondern auch ganz berufspraktisch wichtig, den Willen des Patienten zu kennen.

In der Praxis fehlen Ärzten Zeit und kommunikative Kompetenz:

 

Tragischer Weise ist in der Praxis dennoch eben die Kommunikation über die Wünsche des Patienten am Lebensende oft unzureichend. Laut einer empirischen Studie zu den Bedingungen der Sterbebetreuung in deutschen Krankenhäusern (3) gibt es dafür zwei wichtige Gründe:

  • Zum einen haben Ärzte im stressigen Klinikalltag oftmals zu wenig Zeit für Gespräche mit den Patienten.
  • Zum anderen fehlt Ärzten aber auch eine spezielle Ausbildung, wie sie die Wünsche des Patienten angesichts des nahenden Todes sensibel, aber zielorientiert klären können.

Es gibt verschiedene Ansätze, um diese Situation zu verbessern. Eine Möglichkeit ist, spezielle Kommunikationstrainings für Ärzte anzubieten. So könnten sie üben, mit Patienten darüber zu reden, wie sie sterben möchten (4).

Solche Kommunikationstrainings können durchaus einen Beitrag dazu leisten, die Wünsche von Patienten in Zukunft besser berücksichtigen zu können. Dieser Lösungsansatz setzt jedoch voraus, dass die Patienten noch selbst in der Lage sind, über ihren Willen zu sprechen. Gerade bei schwerstkranken Patienten ist das jedoch oft nicht der Fall.

Durch eine Patientenverfügung kann die Kommunikation auch im Extremfall aufrecht erhalten werden:

 

Wenn die Patienten sich nicht mehr selbst mitteilen können, kann eine Patientenverfügung helfen, die Kommunikation zwischen Arzt und Patient weiter aufrecht zu erhalten. Denn durch dieses Vorsorgedokument kann man seinen Willen für zukünftige medizinische Behandlungen festhalten.

Wichtig dabei ist, dass die Verfügung für das Krankenhauspersonal eindeutig verfasst sein muss. Denn Formulierungen wie die “Ablehnung lebensverlängernder Maßnahmen”, die für viele medizinische Laien intuitiv klar sind, können für Fachpersonal durchaus mehrdeutig sein. Somit lassen sie im Ernstfall keinen eindeutigen Rückschluss auf den tatsächlichen Willen des Patienten zu.

Auf dieses in der Praxis gravierende Problem hat der Bundesgerichtshof 2017 in einem wegweisenden Urteil reagiert. Hier legte das Gericht fest, dass eine Patientenverfügung den so genannten Bestimmtheitsgrundsatz erfüllen muss:  

“Eine Patientenverfügung ist nur dann ausreichend bestimmt, wenn sich feststellen lässt, in welcher Behandlungssituation welche ärztliche Maßnahmen durchgeführt werden bzw. unterbleiben sollen.”  (5)

Diese Ergänzung des  Gesetzes zur Patientenverfügung ist in ihrer praktischen Bedeutung für medizinische Mitarbeiter im Krankenhaus kaum zu überschätzen. Das gilt insbesondere, da immer mehr Menschen mit einer Patientenverfügung vorsorgen. Allein zwischen 2012 und 2017 hat sich der Anteil derer, die eine Patientenverfügung haben, von 26 auf 43 Prozent erhöht (6).

 

 

Wann braucht das Krankenhaus meine Verfügung? 

 

Das Krankenhauspersonal benötigt die Patientenverfügung grundsätzlich dann, wenn ein Patient nicht mehr selbst entscheiden kann, ob er eine Behandlung möchte oder nicht (7). Man spricht hierbei von der Einwilligungsfähigkeit des Patienten. 

Ob ein Patient einwilligungsfähig ist oder nicht, kann man durch zwei konkrete Fragen erkennen (8): 

  • Versteht der Patient, welche medizinischen Maßnahmen durchgeführt werden könnten? Ist er sich darüber im Klaren, welche Folgen es haben kann, wenn er zum Beispiel in eine bestimmte Operation einwilligt oder sie ablehnt?
  • Ist der Patient auf Basis dieses Wissens in der Lage, einer Behandlung zuzustimmen? Kann er sich zum Beispiel so mitteilen, dass andere ihn verstehen?

Nur, wenn die Antwort auf beide Fragen “Ja” ist und der Patient seinen Willen selbstständig bilden und mitteilen kann, ist er einwilligungsfähig. Nur dann kann er für den Ernstfall eine Patientenverfügung vorsorglich erstellen.

 

Vor diesem Hintergrund gibt es im Krankenhausalltag zwei verschiedene Situationen, in denen die Patientenverfügung gebraucht werden kann:

  • Zum einen akute Notsituationen, bei denen die Einwilligungsunfähigkeit bereits eingetreten ist. Das kann etwa der Fall sein, wenn ein Patient einen Schlaganfall erlitten hat und nicht mehr ansprechbar ist. 
  • Zum anderen Vorsorgesituationen, bei denen ein Patient noch einwilligungsfähig ist, aber die Gefahr der Einwilligungsunfähigkeit besteht. Das ist zum Beispiel der Fall, wenn eine riskante Operation ansteht und Ärzte für den Fall von Komplikationen vorbereitet sein müssen.

Je nachdem, ob tatsächlich ein Notfall vorliegt oder nicht, hat das Krankenhauspersonal unterschiedliche Verpflichtungen im Umgang mit der Patientenverfügung.

 

 

Wie erhalten die Ärzte meine Patientenverfügung?

 

Wenn der Notfall bereits eingetreten ist und die Patientenverfügung akut gebraucht wird, müssen medizinische Mitarbeiter selbstständig versuchen, sich die Patientenverfügung zu beschaffen. Denn nur, wenn sie den Patientenwillen kennen, können sie das Selbstbestimmungsrecht des Patienten angemessen beachten.

Oftmals werden in der Praxis Angehörige darum gebeten, die Patientenverfügung ins Krankenhaus zu bringen. Besser ist es aber, wenn das Dokument direkt so aufbewahrt wird, dass Ärzte im Notfall selbstständig auf die Festlegungen des Patienten zugreifen können. Weitere Informationen dazu finden Sie im Artikel “Patientenverfügung aufbewahren: Das sollten Sie wissen”.

Anders ist die Sachlage, wenn der Patient noch einwilligungsfähig ist und die Verfügung nur vorsorglich gebraucht wird. Dann ist das Krankenhauspersonal nicht verpflichtet, sich die Patientenverfügung zu beschaffen. Denn prinzipiell können der Patient oder seine Verwandten noch selbst das Dokument ins Krankenhaus bringen. 

Somit ist es durchaus auch von der Mentalität des Krankenhauspersonals abhängig, inwiefern die Patienten auch in Vorsorgesituationen aktiv auf die Verfügung hingewiesen oder bei der Beschaffung des Dokumentes unterstützt werden.

Es gibt keine gesetzliche Regelung, wie Ärzte die Patientenverfügung erhalten sollen

 

Die Einwilligungsfähigkeit ist beim praktischen Umgang mit Patientenverfügungen deswegen so wichtig, weil dieses Kriterium gesetzlich vorgegeben ist. Wie genau Ärzte die Patientenverfügung erhalten sollen, ist jedoch nicht durch ein Gesetz geregelt. 

Daher kann es bei Vorsorgesituationen, in denen der Patient noch einwilligungsfähig ist, zwei verschiedene Sicht- und Handlungsweisen geben:

  • Die Initiative liegt beim Patienten: Ein Patient oder seine bevollmächtigten Vertrauenspersonen sollen bei der Aufnahme in ein Krankenhaus oder Pflegeheim selbst darauf hinweisen, dass es eine Patientenverfügung gibt (9). 
  • Die Initiative liegt beim Krankenhaus: Das Krankenhaus weist auf die Möglichkeit hin, den Willen in einer Patientenverfügung vorsorglich festzuhalten. Das kann zum Beispiel auf der Homepage oder im Rahmen eines Aufnahmegespräches passieren. 

Die Initiative des Krankenhauses darf allerdings nicht soweit gehen, dass die Aufnahme eines Patienten vom Vorhandensein der Patientenverfügung abhängig gemacht wird (10). Denn letztlich liegt es im eigenen Ermessen des Patienten, ob er für den Notfall vorsorgen möchte oder nicht.

 

 

Welche Probleme kann es bei der Umsetzung des Patientenwillen im Krankenhaus geben?

 

Obwohl breite Einigkeit darüber besteht, dass Patienten in ihrer letzten Lebensphase genauso behandelt werden sollen, wie sie es sich wünschen, gibt es in der Praxis immer wieder zahlreiche Probleme bei der Umsetzung des Patientenwillens.

Diese Probleme können teilweise schon bei der Einlieferung des Patienten ins Krankenhaus beginnen – noch bevor Ärzte überhaupt die Möglichkeit haben, die Patientenverfügung umzusetzen.

Schwerkranke Patienten werden zum Teil gegen Ihren Willen ins Krankenhaus eingeliefert

 

Die meisten Menschen wollen Zuhause in vertrauter Umgebung und im Kreise ihrer Lieben sterben. In einem medizinischen Notfall müssen jedoch oft die Angehörigen entscheiden, ob ein Patient ins Krankenhaus eingeliefert wird oder nicht.

Die Angehörigen kennen wahrscheinlich den Wunsch des Erkrankten, die letzten Tage seines Lebens Zuhause zu verbringen. Wenn tatsächlich der Ernstfall eintritt, ist es jedoch sehr schwer für sie, genau nach diesem Wunsch zu handeln:

  • Zum einen können medizinische Laien meist schwer einschätzen, inwiefern Ärzte dem Kranken noch helfen können. Die Hoffnung, dass es vielleicht doch noch eine Chance auf Heilung oder zumindest eine Besserung gibt, ist menschlich nur allzu verständlich.
  • Zum anderen kann es die Angehörigen aber auch enorm unter Druck setzen, wenn sie bei der Berücksichtigung des Patientenwillens mit dem Vorwurf der unterlassenen Hilfeleistung konfrontiert werden. Wenn Ärzte in so einer Situation hinzugezogen werden, werden sie in den meisten Fällen darauf drängen, den Patient in eine Klinik einweisen zu lassen.

Eine solche Situation wurde Ende letzten Jahres eindrücklich in der Zeit (11) geschildert. In diesem Fall war es eine junge Frau, die trotz schwerster Gewissenskonflikte ihren schwerkranken Onkel auf Drängen des Hausarztes hin in ein Krankenhaus einweisen ließ. Bald darauf verstarb der Patient in eben jener Klinik, obwohl er genau das nie gewollt hatte.

Dieses Schicksal teilte der an Parkinson erkrankte Mann laut einer Studie des Max-Planck-Instituts für demografische Forschung aus dem Jahr 2016 (12) mit 46 Prozent der Deutschen. Laut einer Veröffentlichung des Deutschen Evangelischen Krankenhausverbandes sind es sogar 77 Prozent der Bevölkerung, die in einer Klinik oder einem Pflegeheim sterben (13). 

Allgemein formulierte Patientenverfügungen geben die Wünsche des Patienten nicht eindeutig wieder

 

Diese ohnehin schon schwierige Situation ist noch tragischer vor dem Hintergrund, dass auch im Krankenhaus die meisten Patienten nicht ihren Wünschen entsprechend behandelt werden können.

Das liegt daran, dass die meisten Patientenverfügungen zu allgemein formuliert sind, so dass Ärzte im Notfall nicht wissen, was ein Patient genau will. Aber auch fehlende Verfügbarkeit des Dokuments sowie veraltete Bestimmungen sind Probleme, die dazu führen können, dass eine Patientenverfügung unwirksam wird. 

Wie weit verbreitet dieses Problem ist, hat 2019 eine neue Studie bestätigt. Der Herforder Intensivmediziner Steffen Grautoff und sein Team haben ermittelt, dass nur etwa jede fünfzigste Patientenverfügung den Willen ihres Verfassers wirksam schützen kann (14). 

Diese brisante Nachricht hat in den Medien hohe Wellen geschlagen und wurde angesichts des zehnten Jahrestags der Aufnahme der Patientenverfügung in das Bürgerliche Gesetzbuch oft zitiert. Das Problem ist der Fachwelt jedoch schon seit längerer Zeit bekannt. Bereits 2015 wurde es in der Studie “Aussagekraft von Patientenverfügungen auf der Intensivstation” von dem Team um Nadja Leder beschrieben (15).

Die gravierenden Folgen, die eine unwirksame Patientenverfügung für den Patient haben kann, werden durch das allgemeine Problem der Ökonomisierung im Gesundheitswesen weiter verschärft. In unserer Reihe “Probleme im Krankenhaus” können Sie sich darüber noch weiter informieren.

 

 

Was kann ich tun, damit Ärzte im Ernstfall nach meinem Willen handeln?

 

Auch, wenn unwirksame Patientenverfügungen in der Praxis ein ernsthaftes Problem sind, ist eine medizinisch wirksame Patientenverfügung dennoch der beste Weg für die Vorsorge. Denn mit einer Patientenverfügung können Sie im Gegensatz zur Betreuungsverfügung und Vorsorgevollmacht selbst bestimmen, wie Ärzte Sie im Ernstfall behandeln sollen.

Wichtig ist nur, dass Sie bei der Erstellung Ihrer Patientenverfügung beachten, dass das Dokument drei entscheidende medizinische Wirksamkeitskriterien erfüllt:

  • Die Patientenverfügung muss konkrete Angaben darüber enthalten, welche Behandlungen Sie in welchen Situationen wünschen und welche nicht.
  • Die Patientenverfügung sollte so hinterlegt sein, dass Ärzte im Notfall sofort auf Ihre Festlegungen zugreifen können.
  • Die Patientenverfügung muss regelmäßig aktualisiert werden, damit Ärzte sicher sein können, dass Ihr Wille immer noch gilt.

Wenn Sie schon eine Patientenverfügung haben, ist es empfehlenswert, das Dokument noch einmal auf alle drei Wirksamkeitskriterien hin zu prüfen. 

 

Sind Sie unsicher, ob Ihre Verfügung Sie im Ernstfall zuverlässig schützen kann? Dann können Sie sich an die Mitarbeiter des ärztlichen Online-Dienstes DIPAT wenden. Sie erreichen den Kundendienst telefonisch unter 0341 39293560 (Montag bis Freitag von 9 Uhr bis 17 Uhr) oder per E-Mail unter kundendienst@dipat.de.

 

 

Zusammenfassung: 

 

Schwerkranke Patienten im Krankenhaus können oft nicht mehr mitteilen, ob sie eine bestimmte Behandlung möchten oder nicht. Eine Patientenverfügung kann den Ärzten helfen, den Willen des Patienten in Erfahrung zu bringen. So können sie den Patientenwillen bei ihren Entscheidungen berücksichtigen.

Im Krankenhausalltag gibt es zwei verschiedene Situationen, in denen die Patientenverfügung gebraucht werden kann:

  • Notsituationen
  • Vorsorgesituationen

Eine akute Notsituation liegt vor, wenn ein Patient nicht mehr einwilligungsfähig ist. Dann müssen medizinische Mitarbeiter selbstständig versuchen, sich die Patientenverfügung zu beschaffen – in der Praxis oft, indem sie Angehörige danach fragen.

Anders ist es, wenn der Patient noch einwilligungsfähig ist und die Verfügung nur vorsorglich gebraucht wird – zum Beispiel vor einer riskanten Operation. Dann ist das Krankenhauspersonal nicht verpflichtet, sich die Patientenverfügung selbst zu beschaffen.

Aktuell können nur zirka drei Prozent aller Patientenverfügungen im Krankenhaus umgesetzt werden. Das liegt oft daran, dass die Angaben zu allgemein sind. Denn so können Ärzte im Notfall nicht wissen, was ein Patient genau gewollt hat.

Deshalb sollte man bei der Erstellung einer Patientenverfügung darauf achten, dass die Verfügung drei entscheidende medizinische Wirksamkeitskriterien erfüllt: Die Wünsche müssen medizinisch präzise formuliert und aktuell sein. Und das Dokument sollte so hinterlegt sein, dass Ärzte im Ernstfall jederzeit darauf zugreifen können.

 

Autorin: Janine Kaczmarzik

 

Zitate:

(1) Bundesärztekammer 2018: A3

(2) vgl. BMJV 2019: 14

(3) vgl. George/ Banat/ Dommer 2014

(4) vgl. Jünger in Der Spiegel vom 09.12.2019

(5) BGH 2017: 8f.

(6) Deutsches Ärzteblatt vom 06.10.2017 unter Bezug auf eine Studie des Deutschen Hospiz- und Palliativverbandes

(7) vgl. Bundesrat 2009

(8) Thieme Gruppe 2020

(9) vgl. BMJV 2019: 13

(10) vgl. Bittler/Frey/ Nordmann/Schuldzinski 2017: 13

(11) vgl. Materla in Zeit Online vom 31.12.2019

(12) vgl. Max-Planck-Gesellschaft 2018

(13) vgl. Deutscher Evangelischer Krankenhausverband e.V. 2019

(14) vgl. Grautoff in Gross 2019

(15) vgl. Leder/ Schwarzkopf/ Reinhart/ Witte/ Pfeifer/ Hartog 2015

 

Quellen: 

Bittler, Jan; Frey, Carina; Nordmann, Heike; Schuldzinski, Wolfgang  (2017): Das Vorsorge-Handbuch. Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht, Betreuungsverfügung, Testament. Herausgegeben von: Verbraucherzentrale. URL: https://www.ratgeber-verbraucherzentrale.de/mediabig/1153996A.pdf  (geprüft am 3. März 2020). 

Bundesärztekammer (14.12.2018): (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte – MBO-Ä 1997 –*) in der Fassung der Beschlüsse des 121. Deutschen Ärztetages 2018 in Erfurt geändert durch Beschluss des Vorstandes der Bundesärztekammer am 14.12.2018. URL: https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/MBO/MBO-AE.pdf (geprüft am 3. März 2020).

Bundesgerichtshof (2017): Beschluss XII ZB 604/15 vom 8. Februar 2017. URL: https://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=pm&Datum=2017&Sort=3&nr=77818&linked=bes&Blank=1&file=dokument.pdf (geprüft am 3. März 2020).

Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz (2019): Patientenverfügung. Leiden – Krankheit – Sterben. Wie bestimme ich, was medizinisch unternommen werden soll, wenn ich entscheidungsunfähig bin? URL:  https://www.bmjv.de/SharedDocs/Publikationen/DE/Patientenverfuegung.pdf?__blob=publicationFile&v=37 (geprüft am 3. März 2020).

Bundesrat (19.06.2009): Gesetzesbeschluss des Deutschen Bundestages. Drittes Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts. URL: http://www.als-dd.de/documents/Betreuungsrecht_Novellierung_2009.pdf (geprüft am 3. März 2020).

Der Spiegel (09.12.2019): Der letzte Wille. Sterben zu Hause – Wunsch, aber zu selten Wirklichkeit. URL: https://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/tod-fast-die-haelfte-der-deutschen-stirbt-im-krankenhaus-gegen-ihren-willen-a-1300341.html (geprüft am 3. März 2020).

Deutscher Evangelischer Krankenhausverband e.V. (10.10.2019): Hospizarbeit ist mehr als Begleitung am Lebensende. URL: https://dekv.de/dekv-hospizarbeit-ist-mehr-als-begleitung-am-lebensende/ (geprüft am 3. März 2020).

Deutsches Ärzteblatt (6.10.2017): Zahl der Patientenverfügungen gestiegen. URL: https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/81737/Zahl-der-Patientenverfuegungen-gestiegen (geprüft am 3. März 2020).

George, Wolfgang M.; Banat, Gamal A.; Dommer, Eckhard (2014): Betreuung Sterbender im Krankenhaus: Ärzte üben Kritik an ihrer Ausbildung. In: Deutsches Ärzteblatt. URL: https://www.aerzteblatt.de/archiv/155981/Betreuung-Sterbender-im-Krankenhaus-Aerzte-ueben-Kritik-an-ihrer-Ausbildung (geprüft am 3. März 2020). 

Gross, Horst (06.06.2019): Nur jede 50. Patientenverfügung greift im Notfall. In: Deutschlandfunk Kultur. URL: https://www.deutschlandfunkkultur.de/medizinische-versorgung-am-lebensende-nur-jede-50.976.de.html?dram:article_id=450680  (geprüft am 3. März 2020)

Leder, Nadja; Schwarzkopf, Daniel; Reinhart, Konrad; Witte, Otto W.; Pfeifer, Rüdiger;  Hartog, Christiane S. (2015): Aussagekraft von Patientenverfügungen in Akutsituationen. Ergebnisse einer Befragung von Ärzten und Angehörigen auf Intensivtherapiestationen. In: Deutsches Ärzteblatt. URL: https://www.aerzteblatt.de/pdf.asp?id=172637 (geprüft am 3. März 2020).

Materla, Vanessa (31.12.2019): Patientenverfügung. Der gut geplante Tod. In: Zeit Online. URL: https://www.zeit.de/gesellschaft/zeitgeschehen/2019-12/patientenverfuegung-letzter-wille-bevollmaechtigung-tod-palliativmedizin (geprüft am 3. März 2020).

Max-Planck-Gesellschaft (29.11.2020): Sterben im Krankenhaus. Rückläufiger Trend, aber nicht für alle. URL: https://www.mpg.de/12545976/sterben-im-krankenhaus (geprüft am 3. März 2020)

Thieme Gruppe (2020): Die Einwilligungsfähigkeit des Patienten. URL: https://www.thieme.de/de/aerzte-in-weiterbildung/die-einwillungsfaehigkeit-des-patienten-48987.htm (geprüft am 3. März 2020)

 

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