Patientenverfügung im Krankenhaus

Die Behandlung schwerkranker und schwerverletzter Patienten ist ein selbstverständlicher Bestandteil des Alltags im Krankenhaus. Insbesondere bei der Notfallversorgung und auf der Intensivstation werden jeden Tag tausende Patienten behandelt, die sich in Extremsituationen zwischen Leben und Tod befinden.

Hier stehen Ärzte immer wieder vor der Herausforderung, trotz der schwierigen Umstände den Willen der Patienten bei allen Behandlungsentscheidungen zu berücksichtigen.

Welche Bedeutung das Selbstbestimmungsrecht der Patienten in der ärztlichen Praxis hat, wird in der Musterberufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte deutlich. Hier heißt es in § 7 Absatz 1:

Jede medizinische Behandlung hat unter Wahrung der Menschenwürde und unter Achtung der Persönlichkeit, des Willens und der Rechte der Patientinnen und Patienten, insbesondere des Selbstbestimmungsrechts, zu erfolgen. Das Recht der Patientinnen und Patienten, empfohlene Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen abzulehnen, ist zu respektieren.¹

Unmittelbare Konsequenz dieses Behandlungsgrundsatzes ist, dass die Missachtung des Patientenwillens als Körperverletzung strafbar sein kann². Somit ist es für Ärzte nicht nur moralisch sondern auch ganz berufspraktisch wichtig, den Willen des Patienten zu kennen.

Tragischer Weise ist in der Praxis dennoch eben die Kommunikation über die Wünsche des Patienten am Lebensende oft unzureichend. Laut einer empirischen Studie zu den Bedingungen der Sterbebetreuung in deutschen Krankenhäusern³ gibt es dafür zwei wichtige Gründe:

• Zum einen haben Ärzte im stressigen Klinikalltag oftmals zu wenig Zeit für Gespräche mit den Patienten.
• Zum anderen fehlt Ärzten aber auch eine spezielle Ausbildung, wie sie die Wünsche des Patienten angesichts des nahenden Todes sensibel, aber zielorientiert klären können.

Es gibt verschiedene Ansätze, um diese Situation zu verbessern. Eine Möglichkeit ist, spezielle Kommunikationstrainings für Ärzte anzubieten. So könnten sie üben, mit Patienten darüber zu reden, wie sie sterben möchten⁴.

Solche Kommunikationstrainings können durchaus einen Beitrag dazu leisten, die Wünsche von Patienten in Zukunft besser berücksichtigen zu können. Dieser Lösungsansatz setzt jedoch voraus, dass die Patienten noch selbst in der Lage sind, über ihren Willen zu sprechen. Gerade bei schwerstkranken Patienten ist das jedoch oft nicht der Fall.

Wenn die Patienten sich nicht mehr selbst mitteilen können, kann eine Patientenverfügung helfen, die Kommunikation zwischen Arzt und Patient weiter aufrecht zu erhalten. Denn durch dieses Vorsorgedokument kann man seinen Willen für zukünftige medizinische Behandlungen festhalten.

Wichtig dabei ist, dass die Verfügung für das Krankenhauspersonal eindeutig verfasst sein muss. Denn Formulierungen wie die „Ablehnung lebensverlängernder Maßnahmen”, die für viele medizinische Laien intuitiv klar sind, können für Fachpersonal durchaus mehrdeutig sein. Somit lassen sie im Ernstfall keinen eindeutigen Rückschluss auf den tatsächlichen Willen des Patienten zu.

Auf dieses in der Praxis gravierende Problem hat der Bundesgerichtshof 2017 in einem wegweisenden Urteil reagiert. Hier legte das Gericht fest, dass eine Patientenverfügung den so genannten Bestimmtheitsgrundsatz erfüllen muss:

Eine Patientenverfügung ist nur dann ausreichend bestimmt, wenn sich feststellen lässt, in welcher Behandlungssituation welche ärztliche Maßnahmen durchgeführt werden bzw. unterbleiben sollen.⁵

Diese Ergänzung des Gesetzes zur Patientenverfügung ist in ihrer praktischen Bedeutung für medizinische Mitarbeiter im Krankenhaus kaum zu überschätzen. Das gilt insbesondere, da immer mehr Menschen mit einer Patientenverfügung vorsorgen. Allein zwischen 2012 und 2017 hat sich der Anteil derer, die eine Patientenverfügung haben, von 26 auf 43 Prozent erhöht⁶.

Das Krankenhauspersonal benötigt die Patientenverfügung grundsätzlich dann, wenn ein Patient nicht mehr selbst entscheiden kann, ob er eine Behandlung möchte oder nicht⁷. Man spricht hierbei von der Einwilligungsfähigkeit des Patienten.

Ob ein Patient einwilligungsfähig ist oder nicht, kann man durch zwei konkrete Fragen erkennen⁸:

• Versteht der Patient, welche medizinischen Maßnahmen durchgeführt werden könnten? Ist er sich darüber im Klaren, welche Folgen es haben kann, wenn er zum Beispiel in eine bestimmte Operation einwilligt oder sie ablehnt?
• Ist der Patient auf Basis dieses Wissens in der Lage, einer Behandlung zuzustimmen? Kann er sich zum Beispiel so mitteilen, dass andere ihn verstehen?

Nur, wenn die Antwort auf beide Fragen „Ja” ist und der Patient seinen Willen selbstständig bilden und mitteilen kann, ist er einwilligungsfähig. Nur dann kann er für den Ernstfall eine Patientenverfügung vorsorglich erstellen.

Vor diesem Hintergrund gibt es im Krankenhausalltag zwei verschiedene Situationen, in denen die Patientenverfügung gebraucht werden kann:

• Zum einen akute Notsituationen, bei denen die Einwilligungsunfähigkeit bereits eingetreten ist. Das kann etwa der Fall sein, wenn ein Patient einen Schlaganfall erlitten hat und nicht mehr ansprechbar ist.
• Zum anderen Vorsorgesituationen, bei denen ein Patient noch einwilligungsfähig ist, aber die Gefahr der Einwilligungsunfähigkeit besteht. Das ist zum Beispiel der Fall, wenn eine riskante Operation ansteht und Ärzte für den Fall von Komplikationen vorbereitet sein müssen.

Je nachdem, ob tatsächlich ein Notfall vorliegt oder nicht, hat das Krankenhauspersonal unterschiedliche Verpflichtungen im Umgang mit der Patientenverfügung.

Wenn der Notfall bereits eingetreten ist und die Patientenverfügung akut gebraucht wird, müssen medizinische Mitarbeiter selbstständig versuchen, sich die Patientenverfügung zu beschaffen. Denn nur, wenn sie den Patientenwillen kennen, können sie das Selbstbestimmungsrecht des Patienten angemessen beachten.

In Vorsorgesituationen, in denen der Patient noch einwilligungsfähig ist, kann es zwei verschiedene Sicht- und Handlungsweisen geben, wie Ärzte eine Patientenverfügung erhalten sollen:

• Die Initiative liegt beim Patienten: Ein Patient oder seine bevollmächtigten Vertrauenspersonen sollen bei der Aufnahme in ein Krankenhaus oder Pflegeheim selbst darauf hinweisen, dass es eine Patientenverfügung gibt⁹.
• Die Initiative liegt beim Krankenhaus: Das Krankenhaus weist auf die Möglichkeit hin, den Willen in einer Patientenverfügung vorsorglich festzuhalten. Dies kann beispielsweise auf der Homepage erfolgen. Im Rahmen eines Aufnahmegespräches würde dann proaktiv danach gefragt.

Die Initiative des Krankenhauses darf allerdings nicht soweit gehen, dass die Aufnahme eines Patienten vom Vorhandensein der Patientenverfügung abhängig gemacht wird¹⁰. Denn letztlich liegt es im eigenen Ermessen des Patienten, ob er für den Notfall vorsorgen möchte oder nicht.

Obwohl breite Einigkeit darüber besteht, dass Patienten in ihrer letzten Lebensphase genauso behandelt werden sollen, wie sie es sich wünschen, gibt es in der Praxis immer wieder zahlreiche Probleme bei der Umsetzung des Patientenwillens.

Diese Probleme können teilweise schon bei der Einlieferung des Patienten ins Krankenhaus beginnen – noch bevor Ärzte überhaupt die Möglichkeit haben, die Patientenverfügung umzusetzen.

Die meisten Menschen wollen Zuhause in vertrauter Umgebung und im Kreise ihrer Lieben sterben. In einem medizinischen Notfall müssen jedoch oft die Angehörigen entscheiden, ob ein Patient ins Krankenhaus eingeliefert wird oder nicht.

Die Angehörigen kennen wahrscheinlich den Wunsch des Erkrankten, die letzten Tage seines Lebens Zuhause zu verbringen. Wenn tatsächlich der Ernstfall eintritt, ist es jedoch sehr schwer für sie, genau nach diesem Wunsch zu handeln:

• Zum einen können medizinische Laien meist schwer einschätzen, inwiefern Ärzte dem Kranken noch helfen können. Die Hoffnung, dass es vielleicht doch noch eine Chance auf Heilung oder zumindest eine Besserung gibt, ist menschlich nur allzu verständlich.
• Zum anderen kann es die Angehörigen aber auch enorm unter Druck setzen, wenn sie bei der Berücksichtigung des Patientenwillens mit dem Vorwurf der unterlassenen Hilfeleistung konfrontiert werden. Wenn Ärzte in so einer Situation hinzugezogen werden, werden sie in den meisten Fällen darauf drängen, den Patient in eine Klinik einweisen zu lassen.

Eine solche Situation wurde Ende letzten Jahres eindrücklich in der Zeit¹¹ geschildert. In diesem Fall war es eine junge Frau, die trotz schwerster Gewissenskonflikte ihren schwerkranken Onkel auf Drängen des Hausarztes hin in ein Krankenhaus einweisen ließ. Bald darauf verstarb der Patient in eben jener Klinik, obwohl er genau das nie gewollt hatte.

Dieses Schicksal teilte der an Parkinson erkrankte Mann laut einer Studie des Max-Planck-Instituts für demografische Forschung aus dem Jahr 2016¹² mit 46 Prozent der Deutschen. Laut einer Veröffentlichung des Deutschen Evangelischen Krankenhausverbandes sind es sogar 77 Prozent der Bevölkerung, die in einer Klinik oder einem Pflegeheim sterben¹³.

Eine zu allgemeine Formulierung bei der Erstellung der Patientenverfügung ist ein häufiger Grund für die Ungültigkeit von Patientenverfügungen.

Das liegt daran, dass die meisten Patientenverfügungen zu allgemein formuliert sind, so dass Ärzte im Notfall nicht wissen, was ein Patient genau will. Aber auch fehlende Verfügbarkeit des Dokuments sowie veraltete Bestimmungen sind Probleme, die dazu führen können, dass eine Patientenverfügung unwirksam wird.

Wie weit verbreitet dieses Problem ist, hat 2019 eine neue Studie bestätigt. Der Herforder Intensivmediziner Steffen Grautoff und sein Team haben ermittelt, dass nur etwa jede fünfzigste Patientenverfügung den Willen ihres Verfassers wirksam schützen kann¹⁴.

Diese brisante Nachricht hat in den Medien hohe Wellen geschlagen und wurde angesichts des zehnten Jahrestags der Aufnahme der Patientenverfügung in das Bürgerliche Gesetzbuch oft zitiert. Das Problem ist der Fachwelt jedoch schon seit längerer Zeit bekannt. Bereits 2015 wurde es in der Studie “Aussagekraft von Patientenverfügungen auf der Intensivstation” von dem Team um Nadja Leder beschrieben^15.