Patientenverfügung zu Zeiten des Coronavirus und COVID-19

Die kurze Antwort: Nein, grundsätzlich nicht.

Für die lange Antwort muss man sich die praktischen Abläufe in Krankenhäusern verdeutlichen: Für die Entscheidung über eine maschinelle Beatmung ist es Ärzten grundsätzlich egal, welche Krankheit bei einem Patienten zu dieser Notwendigkeit führte. Wenn ein Patient beatmet werden muss (und dies nicht zuvor abgelehnt hat), dann wird er auch beatmet – sofern diese Therapie aus ärztlicher Sicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit einen Behandlungserfolg bringt.

Hierfür stehen bis heute in Deutschland mehr als genug Intensivbetten zur Verfügung (aktuell knapp 25.000)¹. Bisher ist nicht zu befürchten, dass die Corona-Pandemie zu einer relevanten Verknappung dieser Ressource führt.

Die Frage, die eine Patientenverfügung zu Corona und Beatmung beantworten muss, lautet also wie bisher: Sind die medizinisch zu erreichenden Ergebnisse einer Beatmungstherapie auch aus Sicht des Patienten „Behandlungserfolge”? Als Patient sollte man hierzu in seiner Patientenverfügung sehr detaillierte und medizinisch präzise Angaben machen.

Eine Corona-spezifische Festlegung wie:

Ich möchte nicht beatmet werden, AUSSER es ist wegen COVID-19.

… wäre zwar formal zulässig, ergäbe aber aus praktischer Sicht keinen Sinn; schon deshalb, weil in vielen Fällen zum Eintritt einer Beatmungspflichtigkeit nicht sicher gesagt werden kann, weswegen diese nun besteht. Die Diagnostik der Ursachen kann oft erst nach Beginn der Beatmungstherapie durchgeführt werden. Gleiches gilt auch für die umgekehrte Festlegung:

Ich möchte beatmet werden, außer es ist wegen COVID-19.

Diese wäre aus praktischer Sicht unwirksam – weil unmöglich einzuhalten: Wird ein beatmungspflichtiger Patient in ein Krankenhaus eingeliefert, könnte niemals innerhalb von Sekunden oder Minuten sicher festgestellt werden, ob sein Zustand Folge einer COVID-19-Erkrankung ist. Was sollten Ärzte mit solch einer Festlegung also anfangen? Wenngleich teilweise ein anderer Eindruck besteht: Corona und COVID-19 sind aus intensivmedizinischer Sicht Erkrankungen wie viele andere auch und bedürfen keiner ausdrücklichen Erwähnung in Ihrer Patientenverfügung.

Bei vielen Menschen ist die Unsicherheit groß: Ist in Zeiten von “Corona” und COVID-19 zu befürchten, das beispielsweise chronisch Kranke, Alte und Behinderte von Ärzten im Zweifel als “weniger wichtig” vernachlässigt werden? Insbesondere dann, wenn Intensivstationen einmal überfüllt sein sollten. Vielen Medienberichten und Politikerauftritten sind solche Warnungen immer wieder zu entnehmen. Zuletzt berichtete beispielsweise die “taz” über eine Richterin mit Muskelsdystrophie, die juristisch gegen Triage-Leitlinien vorgehen will².

Im Interview mit Dr. Paul Brandenburg, Notfall- und Intensivmediziner und Gründer von DIPAT, sprachen wir über überfüllte Intensivstationen in der derzeitigen Corona-Situation und die Angst davor was im Ernstfall wirklich passiert.

Dr. Paul Brandenburg: "Triage (französisch für “Auswahl”) bezeichnet in der Medizin grundsätzlich einen Routinevorgang und eben keine Katastrophensituation oder einen Mangel an Behandlungsmöglichkeiten. Moderne Rettungsstellen arbeiten seit vielen Jahren grundsätzlich auf Basis einer Triage: Eintreffende Patienten werden von speziell geschulten Mitarbeitern der Pflege nach der Dringlichkeit ihrer Behandlungsbedürftigkeit eingestuft. Auf Basis dieser Einstufung wird dann die Behandlungsreihenfolge geklärt. Dies geschieht ausdrücklich nicht erst wenn die Rettungsstelle voll oder gar überlastet ist, sondern auch dann, wenn im Ausnahmefall einmal nur zwei Patienten auf eine Behandlung warten.

Auch Notärzte arbeiten bei Katastrophenfällen mit Triagierung. Der ersteintreffende Notarzt bei einem großen Verkehrsunfall beginnt daher beispielsweise gerade nicht mit einer Behandlung einer der vielen Patienten, auf die er trifft. Denn was auf den ersten Blick brutal scheinen mag ist im Interesse aller Patienten zwingend nötig: Der Notarzt wird, nachdem er sichergestellt hat, dass Unterstützung angefordert wurde, zügig alle Patienten sichten und ihnen eine “Dringlichkeitsstufe” zuordnen. Erst wenn alle Patienten auf diese Weise triagiert wurden, beginnt die eigentliche Behandlung."

Dr. Paul Brandenburg: "Der Ruf nach neuen Gesetzen für die Triage offenbart vor allem eines: fehlende Sachkenntnis. Schweregrade von Erkrankungen und auch Überlebenschancen schnell und sicher einzuschätzen gehört zu den Kernaufgaben des ärztlichen Berufes. Insbesondere in der Notfall- und Intensivmedizin ist diese Kompetenz die Basis allen Handelns. Es ist schlechterdings absurd, wenn nun durch Politik und Medien die Angst erzeugt wird, Ärzte würden hier vor neuen Fragen und Problemen stehen und im Zweifel gar nach persönlichem “Gutdünken” verfahren. Kurz gesagt: Es bedarf weder im Lichte von Corona und COVID-19 noch aus anderen Gründen derzeit in Deutschland neuer gesetzlicher Regelungen für die Triagierung von Patienten.

Bei der Triagierung gehen Ärzte nach einem einfachen Prinzip vor: Wie krank sind die Patienten, die ich behandeln muss und wie groß ist jeweils die Aussicht eines Patienten, dass diese Behandlung zu einem Überleben führt. Ausdrücklich kein Kriterium zu irgendeiner Zeit sind beispielsweise die Fragen danach:

• wie alt ein Patient ist,
• wie “lebenswert” ein Arzt die Aussichten des Patienten persönlich einschätzt oder
• ob ein vorerkrankter Patient, beispielsweise mit Muskelschwund, nicht ohnehin eine begrenzte Lebenserwartung hat."

Dr. Paul Brandenburg: "Diese Sorge ist konstruiert und weder heute noch in absehbarer Zukunft realistisch. Wir hatten in Deutschland weder früher noch seit Beginn der Corona Pandemie je eine Situation, in der wir vor einer Knappheit von Intensivkapazitäten standen. Richtig ist: In einzelnen Kliniken und Regionen Deutschlands kommen die Intensivstationen immer wieder an ihre Kapazitätsgrenzen. Dies ist heute im Zusammenhang mit COVID-19 ebenso der Fall, wie es in den letzten Jahren zuvor immer wieder mal der Fall war.

Will sagen: volle Intensivstationen sind in der Medizin eine absolute Routine und kein Problem. Denn: Auf die gesamte Bundesrepublik gesehen haben wir zu jeder Zeit mehr als genug Reserven. In Berlin und anderen Ballungsräumen kommt es immer wieder - vor allem zur “Grippesaison” - zu vollen Intensivstationen. Es ist ein Normalverfahren, dass Patienten dann auf Intensivstationen in der Umgebung der vollen Klinik verlegt werden. Für die Angehörigen bedeutet dies schnell einmal Fahrtwege von über einer Stunde. Das ist sicher nicht wünschenswertes, aber aus medizinischer Sicht unproblematisch und sicher keine Gefahr für den Patienten.

Von daher ganz klar: Es steht weder heute noch in absehbarer Zukunft zu befürchten, dass Ärzte in unserem Land in einer Lage “apokalyptischen” Mangels arbeiten und sich daher die eingangs genannten Fragen ernsthaft stellen müssen."

Dr. Paul Brandenburg: "Diese Frage ergibt bei näherer Betrachtung keinen Sinn.

Lehnt man in seiner Patientenverfügung eine künstliche Beatmung oder grundsätzlich eine Intensivbehandlung ab, ist die Folge klar: man wird sie nicht erhalten. Das bedeutet auch, dass die Ärzte es im äußersten Fall zulassen werden, dass man an diesem “Verbot” verstirbt, weil man zum Weiterleben eben eine künstliche Beatmung benötigte. Dabei ist es unerheblich, welche Erkrankung zu dieser Situation führte.

Aus Sicht eines Patienten würde es keinen Sinn ergeben, eine Intensivbehandlung oder nur Beatmung nur für den Fall abzulehnen, dass dieser nicht durch COVID bedingt ist. Obwohl dieser Wunsch sehr ungewöhnlich ist, sind Menschen natürlich trotzdem frei, ihn so festzulegen. Ich könnte also in meine Patientenverfügung schreiben: “Ich lehne jede Intensivbehandlung ab - es sei denn, sie erfolgt aufgrund von COVID-19”. Aber warum sollte ich so etwas tun? Welche plausiblen Grund gäbe es, in allen anderen Fällen keine Intensivbehandlung zu wünschen, bei COVID-19 aber doch?

Lehne ich hingegen - was viel wahrscheinlicher ist - eine Beatmung oder Intensivbehandlung grundsätzlich ab, wäre keine vernünftige Situation denkbar, in der dies speziell für den Fall einer COVID-19-Erkrankung für mich nachteilig sein sollte.

Die Frage nach einer “Benachteiligung” für Patienten, die keine Intensivbehandlung oder Beatmung wünschen, stellt sich in der Realität also nicht."

Dr. Paul Brandenburg: "Eine naheliegende Frage auf die man nur entgegnen kann: Das müssen diese Anbieter wohl selbst beantworten. Es dürfte eine reine Werbeaktion sein.

Aus ärztlicher Sicht ist eindeutig zu sagen: Corona und COVID-19 machen keinerlei Ergänzung oder Sonderbestimmung für eine Patientenverfügung erforderlich. Die Auswirkungen und möglichen Folgen für Patienten durch COVID-19 entsprechen genau dem, was Intensivmediziner ganz überwiegend zu behandeln haben. Niemand mit einer wirksamen Patientenverfügung benötigt also ein “Corona Zusatzblatt”.

Richtig und wichtig ist aber natürlich: Eine wirksame Patientenverfügung ist zu Zeiten von Corona und COVID-19 ebenso unerlässlich, wie zuvor im Leben. Jeder Erwachsene sollte unbedingt eine solche Patientenverfügung besitzen - ganz gleich von welchem Anbieter sie kommt. Entscheidend ist, dass die Patientenverfügung die Behandlungswünsche des Patienten so genau wie nur möglich abbildet."

Dr. Paul Brandenburg: "Nein, denn sie war schon immer herausragend wichtig. In der allgemeinen Aufregung um das neuartige Coronavirus scheint nun aber auch mehr Aufmerksamkeit auf das Thema Patientenverfügung gefallen zu sein und auf den Umstand, dass jeder Mensch dringend eine solche benötigt. Hier gilt naheliegender Weise, je Älter ich bin und je mehr Vorerkrankungen ich habe, desto größer ist auch meine Wahrscheinlichkeit, einmal im Krankenhaus behandelt zu werden. Umso wichtiger ist, dass ich sicherstelle, eine wirksame Patientenverfügung zu besitzen. Diese Tatsache ist gewissermaßen ein “positiver Nebeneffekt” der Krise."

Dr. Paul Brandenburg: Zumindest nicht in Sachen “Überfüllung” von Intensivstationen oder hinsichtlich der Triage. Jedem Menschen ist aber -wie immer- zu empfehlen für sich sicherzustellen, dass er eine wirksame Patientenverfügung besitzt.