Probleme im Krankenhaus 2/3: Das Fallpauschalensystem & seine Fehler

Bereits Anfang September 2019 hat der Stern den Ruf von mehr als 200 Ärzten und medizinischen Organisationen in die Öffentlichkeit getragen:

„Mensch vor Profit! Rettet die Medizin!”

Der hohe ökonomische Druck in deutschen Krankenhäusern ist entscheidend auf das aktuelle Abrechnungssystem mithilfe von Fallpauschalen zurückzuführen. Es setzt die falschen finanziellen Anreize für Kliniken, so dass es in der Praxis viel zu oft im Gegensatz zum Ärzte-Appell heißt: „Profit vor Mensch”. Dieser Zustand ist unhaltbar!

Teil 2 unserer Reihe „Probleme im Krankenhaus” beschäftigt sich mit der Frage, welche Fehler es im Fallpauschalensystem gibt.

Gegenwärtig herrscht in deutschen Kliniken ein extremer Druck, wirtschaftlich effizient zu handeln. Nicht immer ist das auch mit einer optimalen Versorgung der Patienten vereinbar. Beispielsweise würde ein Teil der Behandelten mehr von Zeit für Beobachtungen und ausführlicheren Gespräche profitieren als von möglichst vielen teuren Behandlungen. Aktuell werden im Zweifelsfall jedoch eher finanziell profitable Maßnahmen ausgeführt (oder unrentable vermieden), auch wenn das gerade nicht das Beste für den Patienten ist. Wie die Versorgung von Patienten und der Arbeitsalltag stationär tätiger Ärzte vom wirtschaftlichen Druck geprägt werden, können Sie in Teil 1 unserer Reihe Probleme im Krankenhaus, „Profit vor Patientenwohl” , nachlesen.

Der Zwang zur wirtschaftlichen Effizienz und die daraus resultierenden Probleme lassen sich durch das gegenwärtige Finanzierungsmodell deutscher Krankenhäuser erklären. Aktuell erhalten Kliniken Geld aus zwei Quellen¹:

• Zum einen wird die medizinische Infrastruktur durch Investitionen der Bundesländer gefördert. Diese werden zum Beispiel für Baumaßnahmen und die Anschaffung medizinischer Geräte genutzt.
• Zum anderen erhalten Kliniken Geld von den Krankenkassen. Diese finanziellen Mittel decken die Kosten für die Patientenversorgung ab.

Die Förderungen durch die Bundesländer sind derzeit knapp bemessen. Laut dem GKV-Spitzenverband, dem Verband der Privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft trugen sie 2018 nur die Hälfte der derzeit benötigten Investitionen für Krankenhäuser². Umso bedeutender sind die finanziellen Mittel, die die Kliniken aus den gesetzlichen und privaten Krankenkassen erhalten.

Der Zwang zur wirtschaftlichen Effizienz und die daraus resultierenden Probleme lassen sich durch das gegenwärtige Finanzierungsmodell deutscher Krankenhäuser erklären. Aktuell erhalten Kliniken Geld aus zwei Quellen¹:

• Zum einen wird die medizinische Infrastruktur durch Investitionen der Bundesländer gefördert. Diese werden zum Beispiel für Baumaßnahmen und die Anschaffung medizinischer Geräte genutzt.
• Zum anderen erhalten Kliniken Geld von den Krankenkassen. Diese finanziellen Mittel decken die Kosten für die Patientenversorgung ab.

Die Förderungen durch die Bundesländer sind derzeit knapp bemessen. Laut dem GKV-Spitzenverband, dem Verband der Privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft trugen sie 2018 nur die Hälfte der derzeit benötigten Investitionen für Krankenhäuser². Umso bedeutender sind die finanziellen Mittel, die die Kliniken aus den gesetzlichen und privaten Krankenkassen erhalten.

Seit 2003 wird für die Abrechnung bei den Krankenkassen das sogenannte „Fallpauschalensystem” verwendet. Danach wird die Behandlung eines Patienten vor allem anhand zweier Kriterien vergütet³:

• Welche Krankheit hat der Patient und wie schwer ist die Erkrankung bereits?
• Welche Gesundheitsleistungen (also z.B. Behandlungen und Operationen) hat der Patient deshalb erhalten?

Aus ökonomischer Sicht ist nun für die Qualität der Patientenversorgung im Krankenhaus entscheidend, welche Leistungen durch die Fallpauschalen abgerechnet werden können, und welche nicht. Hierbei zeigt sich die eindeutige Tendenz, teils unnötigen Aktionismus zu belohnen.

Die Krankenhäuser haben vor allem Einfluss auf das zweite Kriterium für die Berechnung der Fallpauschale: Wie viele und welche Gesundheitsleistungen werden bei der Behandlung eines Patienten angewendet?

Besonders gut bezahlt und dementsprechend attraktiv sind physische Eingriffe am Patienten. Sie können von einer Spritze über Untersuchungen und Operationen bis hin zum massiven Einsatz technischer Geräte wie Herz-Lungen-Maschinen reichen⁴. Welcher Eingriff wie viel kosten soll und wie viele Fallgruppen unterschieden werden, wird jedes Jahr neu festgelegt. 2019 wurden insgesamt 1318 Fallpauschalen unterschieden⁵.

Im Kontrast zu diesem hochgradig ausdifferenzierten System gibt es jedoch eine ganze Reihe von medizinischen Maßnahmen bzw. ärztlichen Pflichten, die bei der Abrechnung keine Berücksichtigung finden:

• ausführliche Gespräche mit den Patienten über ihre Lebenssituation, ihre Behandlung und gegebenenfalls über Alternativen⁶;
• Beobachtung von Symptomen, um die Diagnose zu präzisieren⁷;
• Zeitaufwand für Verwaltungsarbeiten, um alle durchgeführten Behandlungen zu dokumentieren und letztlich abrechnen zu können⁸;
• Zeit für Teambesprechungen der Ärzte⁹;
• Weiterbildung von (jungen) Ärzten im Rahmen des Selbststudiums¹⁰.

Für eben diese Aspekte bleibt im Krankenhausalltag also schlicht zu wenig Zeit. Besonders kritisch ist, dass so auch die emotionale Zuwendung oft zu kurz kommt und die Situation eines Patienten nicht ganzheitlich beleuchtet werden kann.

Diese empfindlichen Mängel und die praktisch vorhandenen Fehlversorgungen von Patienten zeigen, dass das Fallpauschalensystem in seiner aktuellen Form dringend überholungsbedürftig ist. Vor diesem Hintergrund stellt sich jedoch eine weitere Frage: Warum wurde die Abrechnung von Krankenhauskosten überhaupt so geregelt?

Bevor das Fallpauschalensystem in Kraft trat, wurde die Versorgung eines Patienten mithilfe des Krankenhaustagegeldes finanziert. Bei diesem Modell war noch die Dauer des Krankenhausaufenthaltes maßgeblich dafür, welche Behandlungskosten die Klinik von den Krankenkassen erstattet bekam. Die Kosten wurden in Form von krankenhausindividuellen Pflegesätzen abgerechnet¹¹.

Das Krankenhaustagegeld wurde 2003 aus mehreren Gründen durch die Fallpauschale ersetzt:

Zum einen war dieses Modell ineffizient, also teuer, ohne dass die Patienten optimal Versorgt wurden. Zentrales Problem dabei war, dass die Behandlung aller Patienten einer Fachabteilung (z.B. Innere Medizin, Neurologie oder Unfallchirurgie) unabhängig vom Schweregrad der Erkrankung gleich vergütet wurde¹². Entscheidend war nur, wie viele Tage ein Patient stationär behandelt wurde. Für Kliniken bestand somit der Fehlanreiz, Patienten möglichst lange im Krankenhaus zu behalten, um mehr Geld zu verdienen. Das führte zu einer indirekten Belastung der Versicherten, die durch ihre Beiträge die Kosten bei der Krankenkasse decken mussten¹³. Außerdem wurden so auch  Ressourcen (z.B. Krankenbetten und Arbeitszeit von Ärzten) gebunden, die andere Patienten eventuell dringender gebraucht hätten.

Zum anderen lässt sich die Einführung des Fallpauschalensystems jedoch auch politisch begründen. In Deutschland gibt es mit fast 2000 Kliniken¹⁴ international gesehen eine sehr hohe Krankenhausdichte. Nicht alle Stationen können jedoch aus eigener Kraft wirtschaftlich überleben – sei es, weil nicht genügend Patienten vor Ort sind oder weil Experten sowie Spezialgeräte für bestimmte Behandlungen fehlen. Marktwirtschaftliche Konsequenz dieses Umstandes ist, dass Kliniken geschlossen werden müssen. Vor diesem Hintergrund folgert der Präsident der Ärztekammer Berlin: „Es gab eine heimliche Agenda hinter der Einführung der Fallpauschalen. (…) Weil sich kein Lokalpolitiker traut, die kleine Klinik vor Ort zu schließen, sollte es der Wettbewerb [also das Fallpauschalensystem] richten”¹⁵.

Insgesamt zeigt sich also, dass das Fallpauschalensystem ein entscheidender Grund für den wirtschaftlichen Druck von Kliniken ist, da nicht alle ärztlichen Leistungen angemessen bei der Vergütung berücksichtigt werden. Somit führt es indirekt zu den Missständen im Krankenhaus, bei denen Profit über Patientenwohl gestellt wird. Dieser skandalöse Zustand wird jedoch von der Ärzteschaft nicht ohne Widerstand hingenommen.

Im letzten Teil unserer Reihe „Probleme im Krankenhaus” erfahren Sie, wie sich Mediziner für die Korrektur dieser Fehlentwicklungen stark machen.