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Ärzteteam sieht in einem Labor erschrocken auf einen Bildschirm

BGH-Urteil: Millionen Patientenverfügungen wirkungslos

7 min Lesedauer

7. September 2016 (aktualisiert am 7. Januar 2020)

Der Bundesgerichtshof (BGH) hat ein weitreichendes Urteil zu Patientenverfügungen und auch Vorsorgevollmachten gefällt. Faktisch erklärt er alle für wirkungslos, die unpräzise Festlegungen zu Umfang und Grenzen „lebensverlängernder Maßnahmen“ beinhalten. Dieses Problem trifft nach ärztlicher Erfahrung auf den ganz überwiegenden Teil aller in Deutschland bisher erstellten Verfügungen zu. 

Kommentar von Dr. med Paul Brandenburg, Geschäftsführer von DIPAT Die Patientenverfügung

 

Es ging durch die Presse: Der Bundesgerichtshof hat im Juli 2016 die Patientenverfügung einer Frau für unwirksam erklärt, weil deren Inhalt zu ungenau war (Az XII ZB 61/16).

Für die Betroffene kann dies bedeuten, dass sie weiterleben muss, obwohl sie dies eventuell in ihrem Gesundheitszustand nicht mehr möchte. Diese Folge wäre tragisch.

Das Urteil ist aber auch aus ärztlicher Sicht trotzdem richtig. Denn die Patientenverfügung der Betroffenen ließ großen Zweifel darüber entstehen, was genau sie gewollt hat.

 

Millionen Menschen sind im Ernstfall nicht wirksam geschützt

Das BGH-Urteil betraf die von der Frau genutzte „christliche Patientenverfügung“. Fast alle anderen Vorlagen nicht-ärztlicher Anbieter sind inhaltlich jedoch im Wesentlichen identisch und bergen das gleiche Problem.

Millionen Menschen bestätigt das Gericht damit, was die Ärzteschaft lange schon beklagt: Sie stehen ohne brauchbare Patientenverfügung da; egal wie viel oder wenig Geld sie bei Notaren, Verbänden, Kirchen oder vergleichbaren Einrichtungen ausgegeben haben.

Ausreichend präzise Formulierungen sollten deshalb von Ärzten kommen, die in der Intensiv-, Notfall- und Palliativmedizin ebenso erfahren wie auf dem Laufenden sind.

 

Das Urteil prangert grundsätzliche Probleme von Vorlagen für Patientenverfügungen an

Der BGH hat nun klargestellt: In Patientenverfügungen müssen einzelne medizinische Maßnahmen konkret benannt werden.

Diese Entscheidung ist im besten Sinne der Patienten. Sie trägt dem zentralen Problem mit Patientenverfügungen am Krankenbett Rechnung. Der Frage: Kann man als Arzt hinreichend sicher sein, dass der Verfügende sich der tödlichen Konsequenz seiner Wünsche bewusst war, als er sie vor Monaten aufschrieb?

Genau dies ist bisher in den Phrasensammlungen deutscher Verfügungstexte regelhaft nicht der Fall. DIPAT hat auf die für die Praxis oftmals unzureichenden Formulierungen in diesen Textbausteinen bereits mehrfach hingewiesen.

Das Urteil des BGH ist in seiner Bedeutung daher kaum zu überschätzen.

Eine allgemeine Aussage kann vielfältig ausgelegt werden

Die Entscheidung des BGH richtet sich im vorliegenden Fall gegen eine der aus ärztlicher Sicht nutzlosesten Stanzen, die pauschale „Ablehnung lebensverlängernder Maßnahmen“. Was genau ein Mensch hierunter verstehen mag, in dem Augenblick als er seine Verfügung verfasst, ist unendlich vielfältig.

War die künstliche Ernährung über eine Magensonde von der Betroffenen gemeint, als sie pauschal alles „Lebensverlängernde“ ablehnte?

Sowohl für diese Annahme wie auch für die gegenteilige gibt es allerlei gute Gründe. Auch die besten Argumente aber tun hier nichts zur Sache, solange sie keinen Beweis liefern.

Denn im wahrsten Sinne lebensentscheidend ist nur: Wusste die Frau damals selbst, was sie meinte, als sie Ihre Verfügung schrieb? War ihr klar, dass ein kleiner Plastikschlauch in ihrem Magen einmal eine „lebensverlängernde Maßnahme“ für sie würde?

Die Antwort des Bundesgerichtshofes lautete: Man weiß es nicht.

Als Arzt kann man nur laut „Danke“ schreien. Denn zu genau dieser Antwort kommt man im Rettungsdienst und auf der Intensivstation tagtäglich.

 

Im Zweifel entscheidet sich der Arzt für das Leben

Ohne aber verlässlich zu wissen, was genau ein Patient gemeint hat, kann ein Arzt nichts „abschalten“, was den Patienten am Leben hält. Man machte sonst seinen eigenen Standpunkt zum Maßstab.

Da es auch im vorliegenden Fall keine eindeutige Festlegung gab, hätte es auf Seiten der Behandelnden einer Auslegung bedurft.

Aus der ärztlichen Praxis ist zu sagen: Wo immer diese Notwendigkeit eintritt, hat die Patientenverfügung bereits versagt. Denn wo immer Zweifel ist, wird ein Arzt sich eher für das Weiterleben entscheiden.

Manchmal, weil er selbst in diesem Weiterleben selbst noch einen wünschenswerten Zustand sehen mag.

Manchmal, weil die Weiterbehandlung der Klinik mehr Geld einbringt als das Sterben lassen.

Oft aber auch, weil er im Fall eines Todes den Verfolgungseifer mancher Staatsanwälte fürchten muss. Es gibt kaum einen Intensivmediziner, der nicht schon gegen die eigene Überzeugung weiterbehandelt hat, weil er sich diesem Risiko nicht aussetzen wollte. Das ist zwar gering in seiner Wahrscheinlichkeit, aber potentiell vernichtend, wenn es eintritt.

 

Nur medizinisch präzise Formulierungen können Klarheit schaffen

Wie in fast allen Fällen einer unwirksamen Patientenverfügung scheiterte auch die Verfügung der Betroffenen daran, dass ihre Wünsche hätten ausgelegt werden müssen. Kaum ein Arzt wird dazu aus den zuvor genannten Gründen je bereit sein.

Anders hätte es kommen können, wenn die Patientenverfügung konkret benannt hätte, unter welchen Umständen die Verfasserin welche Behandlung nicht mehr wünscht:

„Ich lehne jede Sondenkost ab, wenn ich mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit niemals wieder auf diese werde verzichten können. Ich weiß, dass diese Entscheidung meinen Tod bedeutet.“

Solch konkrete Aufzählung einzelner Situationen und Maßnahmen sind mühsam und umfangreich – und für medizinische Laien ohne Hilfe nicht zu leisten. Trotzdem sind sie spätestens seit diesem neuen Gerichtsurteil ohne Alternative.

 

Der ‘Vorteil’ einer Vorsorgevollmacht ist trügerisch

Auch die beste Aufzählung in einer Patientenverfügung werde aber unmöglich je alle Fälle abdecken können, wenden manche ein. Und weil das so sei, sagen sie weiter, sei eine Vorsorgevollmacht ohnehin besser. Mit der könne der Partner unklare Fragen entscheiden oder Angehörige.

Im Falle der hier betroffenen Frau war diese Person eine Tochter. Sie erklärte, es sei eindeutig der Wunsch ihrer Mutter gewesen, die Sondennahrung zu stoppen. Auch die Hausärztin der betroffenen Frau bestätigte die Einschätzung der Tochter.

Eine andere Tochter der Frau aber widersprach. Diese besaß ebenfalls eine Vorsorgevollmacht und klagte erfolgreich vor Gericht darauf, das Abstellen zu verbieten.

Auch diese Frau handelte vermutlich im festen Glauben, den Willen der betroffenen Frau zu verteidigen. Mit menschlichen Überzeugungen ist es eben so seine Sache.

 

Sowohl Patientenverfügungen als auch Vorsorgevollmachten müssen präzise sein

Nur folgerichtig entschied der Bundesgerichtshof nun, dass man es auf Überzeugungen anderer nicht ankommen lassen kann. Daher stellt er fest: Auch eine Vorsorgevollmacht muss so detailliert formuliert sein, dass eindeutig erkennbar ist, welche Fragen genau ein Bevollmächtigter entscheiden können soll.

„Der Vollmachttext (muss) es auch Dritten (bps. Ärzten) ermöglichen, zweifelsfrei nachzuvollziehen, dass es dem Willen des Betroffenen entspricht, dem Bevollmächtigten die Entscheidung (…) gerade auch in den (…) Situationen zu überantworten, in denen es buchstäblich um Leben oder Tod geht.“

Generalklauseln sind also genauso verboten wie in der Patientenverfügung. Diese Erkenntnis ist auch für Fachleute neu und ging in den Medien bisher denn auch unter.

Im Falle der betroffenen Frau enthielt leider aber auch die Vorsorgevollmacht keine eindeutige Aussage zur Sondennahrung. Trotzdem ist auch dieser Gerichtsentscheidung aus ärztlicher Sicht nur zuzustimmen. Andernfalls wäre der Schutz des Patienten vor einer uninformierten Entscheidung ausgehebelt.

 

Patientenverfügungen sollten von spezialisierten Ärzten erstellt werden

Richtig ist: Auch eine noch so konkrete Verfügung kann nicht alles aufzählen, was die Natur an Krankheiten oder die Medizin an Behandlungen bereit hält. Sie muss es aber auch nicht.

Die Zahl akut lebensentscheidender Behandlungen ist zwar lang, aber ebenso endlich wie die Liste der Krankheiten, die Menschen üblicherweise als unzumutbar empfinden.

Eine wirksame Patientenverfügung kann den ganz überwiegenden Teil dieser Dinge abdecken und damit eine Sicherheit schaffen, die an die „absolute“ weit genug heranreicht. Deshalb sollte diese Verfügung aus ärztlicher Hand kommen.

 

Fazit:

Aus Sicht eines Notarztes und Intensivmediziners mag es an der deutschen Rechtsprechung viel zu kritisieren geben. Sie ist in „letzten Fragen“ zu oft praxisfern und ideologisch eingenommen gegen die Autonomie des Patienten. Dafür aber, dass der BGH von Patientenverfügungen größtmögliche Klarheit verlangt, ist er nur zu loben. Für die Vorsorgevollmacht gilt ab sofort das Gleiche.

Anmerkung: In einer früheren Fassung des Kommentars hieß es noch, die klagende Tochter habe keine Vorsorgevollmacht besessen.

 

5 Kommentare

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  1. Judex (29.12.2018 - 10:11 Uhr)

    Warum gibt es an dieser Stelle keinen Textbaustein für die ärztliche Formulierung, die f a s t alle Möglichkeiten abdeckt?

    • Janine Kaczmarzik (08.05.2019 - 14:07 Uhr)

      Lieber Judex,

      vielen Dank für Ihre Frage und Entschuldigung für die späte Rückmeldung unsererseits.

      Dass es keine allgemeinen Textbausteine für ärztliche Formulierungen in einer Patientenverfügung geben kann, hat vor allem zwei Gründe:

      Zum einen muss eine Patientenverfügung auf jeden Patienten mit seinen persönlichen Wünschen und seiner bisherigen Krankengeschichte individuell zugeschnitten sein. Für die detaillierte Willenserfassung müssen auch sehr viele Angaben erhoben werden, so dass die Antwortmöglichkeiten nahezu unbegrenzt sind.
      Zum anderen muss eine Patientenverfügung unbedingt medizinisch präzise Formulierungen enthalten, um im Notfall für Ärzte verständlich zu sein. Für medizinische Laien ist es in der Regel nicht möglich, sich einen Überblick über alle relevanten Behandlungssituationen und Therapiemöglichkeiten zu verschaffen. Die gezielte Auswahl von Textbausteinen wäre also auch inhaltlich nicht zu leisten – denn letztlich ist eine Patientenverfügung als Handlungsanweisung für einen Arzt ein medizinischer Fachtext.

      Bei DIPAT haben jedoch auch Nichtmediziner die Möglichkeit, sich eine individuelle Patientenverfügung zu erstellen, die für Ärzte verständlich ist. Dazu können sie im Rahmen eines ebenso ausführlichen wie verständlich formulierten Online-Interviews alle relevanten Fragen ganz persönlich beantworten. Auf Basis dieser Antworten wird dann automatisch eine medizinisch präzise und detaillierte Patientenverfügung erstellt.

      Wenn Sie Interesse haben, Ihre ganz persönliche und medizinisch präzise Patientenverfügung zu erstellen, können Sie sich auf unserer Startseite registrieren und direkt das Interview starten.

      Viele Grüße aus Leipzig
      Ihr DIPAT-Team

  2. IGl (17.02.2020 - 09:39 Uhr)

    Sehr geehrtes DIPAT-Team,
    ist es nicht so, dass dieses Urteil für Menschen mit einer Patientenverfügung und einer Vorsorgevollmacht verheerend ist. Das Urteil spricht Menschen, die bei klarem Verstand eine Patientenverfügung machen, genau diesen klaren Verstand ab. Wusste der Patient um alle Möglichkeiten einer Lebensverlängerung? Vermutlich nicht. Eine Patientenverfügung gilt doch für gewöhnlich für den Fall, dass eine Rettung, Genesung oder deutlich Verbesserung des Gesundheitszustandes nicht mehr möglich ist. Jemand, der eine Patientenverfügung hat, egal wie ausführlich, hat sich doch genau damit auseinandergesetzt. Ich finde es dramatisch, dass einmal mehr der Wille eines Menschen der stirbt missachtet wird. Wenn jetzt alle Patientenverfügungen als nichtig erklärt werden, die nicht jede einzelne Eventualität berücksichtigen wird es auf Patientenseite viel Leid geben. Wenn die Patienten neue Patientenverfügungen aufzusetzen, die alle medizinischen Eventualitäten beinhalten werden das Verfügungen von mehreren Dutzend Seiten. Wer soll das im Klinikalltag bewältigen. Also wird es auf dieser Seite ebenfalls viel Leid geben.
    Sie empfehlen hier, man einen Mediziner zu Rate ziehen. Mein Hausarzt sagt, meine Patientenverfügung wäre prima. Das mag der Klinikkollege von ihm aber gänzlich anders sehen. Wie kommen wir nun raus aus diesem Dilemma?

    • Janine Kaczmarzik (17.02.2020 - 16:00 Uhr)

      Hallo Igl,

      vielen Dank für Ihren Kommentar. Wir verstehen gut, dass das Urteil des BGHs verheerend wirkt und Unsicherheit hervorrufen kann. Aus ärztlicher Sicht ist es aber dennoch richtig. Denn das Gericht hat das Problem nicht geschaffen, sondern auf ein bereits bestehendes Problem im Klinikalltag reagiert:

      Die meisten Patientenverfügungen sind so allgemein gehalten, dass ein Arzt gar nicht wissen kann, was der Patient gewollt hat. Lehnt jemand beispielsweise “künstliche Ernährung” ab, kann es sehr unterschiedliche Ansichten geben, was genau damit gemeint ist: Ist es eine Magensonde? Wenn ja, welche der vielen Magensondentypen? (Sie unterscheiden sich z.B. danach, an welcher Körperstelle die Sonde eingeführt wird.) Oder wird bereits eine Infusion oder die dauerhafte Abhängigkeit von pürierter Nahrung abgelehnt?

      Diese Fragen ließen sich für zahlreiche Formulierungen weiter fortsetzen. Deshalb ist es für Ärzte oft nicht möglich, nach dem Patientenwillen zu handeln – denn sie können ihn gar nicht kennen.

      Dass diese Situation jedoch auch und insbesondere für die Patienten sehr tragisch ist, steht außer Frage. Umso wichtiger ist es, das Problem bekannt zu machen und eine Lösung für wirksame Patientenverfügungen anzubieten. So haben Patienten überhaupt eine Chance, ihren Willen durch eine medizinisch präzise Patientenverfügung zuverlässig zu schützen.

      Auf der anderen Seite ist es, wie Sie schon selbst anmerkten, trotzdem nicht möglich, eine Patientenverfügung zu erstellen, die alle Eventualitäten berücksichtigt. Aber es macht bereits einen entscheidenden Unterschied, wenn die grundlegenden Wünsche des Patienten so formuliert wurden, dass sie für Ärzte eindeutig sind. Und dann kann man auch die meisten Notsituationen in der Patientenverfügung berücksichtigen. Für alle anderen Fälle empfiehlt es sich, ergänzend eine Betreuungsverfügung zu erstellen.

      Die Aussagekraft Ihrer eigenen Patientenverfügung können wir aus der Ferne leider nicht überprüfen. Es ist jedoch in jedem Fall gut, dass Sie sich bereits medizinischen Rat eingeholt haben.

      Wenn Sie sehen möchten, wie eine medizinisch präzise Patientenverfügung aussehen kann, dann können Sie gern unsere Beispiel-Patientenverfügung auf der Startseite ansehen.

      Wir hoffen, wir konnten Ihnen mit dieser Aussage weiterhelfen.

      Herzliche Grüße aus Leipzig
      Ihr DIPAT-Team

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